Un progetto per un'infrastruttura nazionale di prevenzione: cosa propongono le National Academies statunitensi

Questo articolo si basa sul rapporto di consenso delle National Academies of Sciences, Engineering, and Medicine (2025), «Blueprint for a National Prevention Infrastructure for Mental, Emotional, and Behavioral Disorders» (Progetto per un'infrastruttura nazionale di prevenzione dei disturbi mentali, emotivi e comportamentali). Ne espone i messaggi centrali e le implicazioni per chi lavora nella prevenzione e nella promozione della salute, con uno sguardo a ciò che un paese europeo può trarre da un documento scritto per gli Stati Uniti, e al contributo che approcci come Communities That Care (CTC) possono dare.

Introduzione: il bisogno di una solida infrastruttura di prevenzione, anche in Europa?

Gli Stati Uniti affrontano una crisi crescente della salute mentale e dell'uso di sostanze, con costi umani ed economici elevati, e i gruppi marginalizzati sono i più colpiti. Trattamento e riabilitazione sono risposte importanti, ma la prevenzione dei disturbi mentali, emotivi e comportamentali (che qui, per semplicità, chiameremo problemi di salute mentale e di comportamento) riceve spesso meno attenzione e meno risorse. Il rapporto delle National Academies sostiene in modo convincente che molti di questi disturbi sono prevenibili, e che un'infrastruttura nazionale di prevenzione più robusta è decisiva per ridurre i fattori di rischio e rafforzare i fattori di protezione lungo l'intero corso della vita. I sistemi sanitari e sociali europei sono diversi da quello americano, e diversi tra loro. La domanda merita comunque di essere posta: le difficoltà e le soluzioni che il rapporto individua sono rilevanti per un paese europeo? Questo articolo delinea le componenti centrali di una simile infrastruttura e lascia a chi legge il compito di confrontarle con il proprio panorama nazionale.

I sei pilastri di un'infrastruttura di prevenzione

Letto nel suo insieme, il rapporto descrive sei pilastri. La sintesi è nostra; la sostanza è del rapporto.

1. Evidenze e politiche: fondamento nelle conoscenze scientifiche; leggi, linee guida e programmi di sostegno.
2. Personale: un numero sufficiente di professionisti della prevenzione qualificati, diversificati e pagati equamente.
3. Dati e monitoraggio: raccolta e uso sistematici dei dati per la valutazione dei bisogni, la pianificazione, l'indirizzo e la valutazione, compresi i dati su piccola scala territoriale.
4. Governance e partenariati: indirizzo chiaro e responsabilità definite; coordinamento efficace tra i livelli di governo e tra i settori; partenariati solidi.
5. Finanziamento: modelli di finanziamento adeguati, sostenibili e flessibili per le misure e le strutture di prevenzione.
6. Attuazione ed equità: trasferimento efficace delle conoscenze nella pratica; riduzione delle disuguaglianze e attenzione ai gruppi vulnerabili.

I pilastri sono interdipendenti e si modellano a vicenda. Principi guida come l'equità in salute e la ricerca sull'attuazione li attraversano tutti.

Le principali conclusioni del rapporto statunitense: gli elementi costitutivi di una prevenzione efficace

Il rapporto individua diverse aree chiave indispensabili per costruire un'infrastruttura di prevenzione efficace e sostenibile. Le conclusioni sono tratte dalla situazione americana. Dopo ciascuna, annotiamo la domanda che pone a un paese europeo.

1. Un panorama frammentato e un potenziale inutilizzato. L'infrastruttura di prevenzione statunitense è frammentata e sviluppata in modo disomogeneo. Esistono agenzie governative a ogni livello, reti accademiche e associazioni nazionali, ma le strutture per la prevenzione dell'uso di sostanze sono più sviluppate di quelle per la promozione della salute mentale, e l'attenzione si concentra spesso solo su bambini e adolescenti. Il rapporto sottolinea che le lacune vanno colmate e che i sistemi esistenti – assistenza sanitaria, sanità pubblica, istruzione – vanno usati come fondamento.
   La domanda per un paese europeo: nonostante le strutture consolidate, dove persiste la frammentazione tra governo nazionale, regionale e locale, e tra i diversi assessorati e ministeri? Quanto sono coordinate tra loro la prevenzione delle dipendenze e la promozione della salute mentale?
2. Programmi basati sulle evidenze e scienza dell'attuazione al centro. Esiste una solida base di evidenze per gli interventi preventivi, soprattutto per i gruppi più giovani (per esempio il Nurse-Family Partnership e il Good Behavior Game). Il problema principale è il trasferimento nella pratica. La scienza dell'attuazione, cioè il modo in cui «ciò che funziona» raggiunge davvero le persone, è indicata come decisiva. L'adattamento al contesto e lo sviluppo partecipativo sono essenziali.
   La domanda per un paese europeo: il divario tra ricerca e pratica è noto ovunque. Come si possono erogare programmi valutati su larga scala e con garanzia di qualità? Come rafforzare la ricerca sull'attuazione e incoraggiare un adattamento sistematico?
3. Il bisogno di governance coordinata e di partenariati. Negli Stati Uniti la regia è frammentata. Il rapporto chiede strutture di governance chiare, un coordinamento centrale alla Casa Bianca, un coordinamento più forte all'interno del dipartimento federale della salute, e un cambiamento strutturale nell'agenzia federale per l'uso di sostanze e la salute mentale, per mettere la promozione della salute mentale sullo stesso piano della prevenzione delle dipendenze. Partenariati intersettoriali solidi sono indispensabili.
   La domanda per un paese europeo: federale, regionale o unitario, ogni stato europeo divide la responsabilità per la prevenzione tra livelli di governo e tra ministeri. Dove un coordinamento più forte potrebbe liberare sinergie? Come rafforzare i partenariati esistenti? L'invito del rapporto a includere negli organi di indirizzo persone con esperienza vissuta è uno stimolo che vale la pena raccogliere ovunque.
4. Sottofinanziamento e bisogno di modelli di finanziamento sostenibili. La prevenzione negli Stati Uniti è massicciamente sottofinanziata; la spesa federale stimata, circa 4,57 miliardi di dollari, è inadeguata. Il rapporto propone aumenti di bilancio e meccanismi di finanziamento innovativi, come la flessibilità all'interno del programma pubblico di assicurazione sanitaria per le famiglie a basso reddito, imposte di scopo e gli obblighi degli ospedali non profit di restituire benefici alla comunità.
   La domanda per un paese europeo: anche dove esiste una base normativa per il finanziamento della prevenzione, è sufficiente, flessibile e ben mirata? I contributi delle assicurazioni sanitarie o del servizio sanitario nazionale sono adeguati per una prevenzione strutturale, e non solo per singoli programmi? Come rendere permanenti i bilanci comunali per la prevenzione? Vale la pena considerare prelievi di scopo o il coinvolgimento di finanziatori non tradizionali?

Communities That Care come modo per rafforzare l'infrastruttura a livello locale

Il rapporto statunitense chiede approcci strutturati, basati sui dati e orientati alla comunità per migliorare la prevenzione. È esattamente da lì che parte Communities That Care, ed è un approccio con alle spalle due decenni di esperienza europea. CTC offre un quadro in grado di affrontare molte delle difficoltà individuate dal rapporto:

• Governance strutturata e partenariati: CTC poggia sulla costituzione di una cabina di regia locale e di un comitato di comunità che si assumono la responsabilità del processo di prevenzione. Questo corrisponde alla richiesta di una governance locale chiara e di partenariati solidi.
• Valutazione dei bisogni e definizione delle priorità basate sui dati: un nucleo di CTC è la raccolta e l'analisi sistematica di dati locali sui fattori di rischio e di protezione tramite un'indagine sui giovani standardizzata. Questo permette di individuare su base empirica i problemi più urgenti e i punti su cui fare leva in una comunità, e colma la lacuna nei dati locali che il rapporto critica.
• Scelta di programmi basati sulle evidenze: sulla base dei dati, la coalizione seleziona programmi di prevenzione di efficacia dimostrata che corrispondono alle priorità individuate, usando un registro delle evidenze. Questo promuove l'uso di misure di provata efficacia, come chiede il rapporto, e aiuta la comunità a orientarsi nel gran numero di programmi e di banche dati, una difficoltà che il rapporto descrive.
• Sostegno all'attuazione: CTC è esso stesso una strategia di attuazione. Attraverso processi strutturati, formazione e accompagnamento aiuta le coalizioni a realizzare i programmi scelti con successo e in modo duraturo. Questo affronta direttamente il divario di attuazione.
• Attenzione al livello della comunità: CTC costruisce capacità locale e promuove la titolarità della comunità sul proprio lavoro di prevenzione, un elemento centrale per la sostenibilità e l'accettazione.

Offrendo un processo sistematico, partecipativo e basato sui dati per pianificare e realizzare la prevenzione, CTC può contribuire in modo sostanziale, in qualsiasi comune europeo, a costruire quell'infrastruttura di prevenzione più coerente, più efficace e meglio mirata che il rapporto statunitense considera necessaria.

Implicazioni pratiche per chi lavora nella prevenzione e nella promozione della salute

Il rapporto offre stimoli preziosi per la pratica della prevenzione ovunque venga letto:

• Rafforzare le competenze di attuazione. Il rapporto sottolinea che non basta avere buoni programmi; devono anche arrivare. Per chi opera sul campo questo significa ampliare la propria competenza nell'attuazione. Come scelgo il programma giusto? Come lo adatto? Come valuto processo ed effetto? La conoscenza delle strategie di attuazione è centrale, e la formazione e lo scambio su questo tema contano.
• Costruire attivamente partenariati intersettoriali. La prevenzione è un compito trasversale. Costruire reti con i servizi per la prima infanzia, le scuole, i servizi per i minori, i medici, le assicurazioni sanitarie o i servizi sanitari è decisivo per un successo duraturo. Chi opera sul campo dovrebbe vedersi come tessitore di reti e avviare e moderare attivamente la cooperazione.
• Mettere al centro l'equità in salute. Il rapporto mette in guardia dal trascurare le disuguaglianze. In ogni paese europeo, le persone non hanno le stesse opportunità di godere di una buona salute mentale. I servizi di prevenzione devono raggiungere deliberatamente i gruppi vulnerabili, il che richiede approcci sensibili alle differenze culturali, accesso a bassa soglia e sviluppo partecipativo.
• Usare i dati e colmare le lacune nei dati. La prevenzione ha bisogno di una solida base di dati. Chi opera sul campo dovrebbe usare i dati disponibili e segnalare dove mancano. Il rapporto chiede dati comparabili su piccola scala territoriale, un bisogno che esiste anche in molti comuni europei.
• Farsi portavoce della prevenzione. Il sottofinanziamento strutturale e la priorità spesso bassa della prevenzione si sentono anche in Europa. Chi opera sul campo ha un ruolo importante di portavoce. Può argomentare a partire dalle evidenze e battersi per un contesto più favorevole.

Il ciclo di attuazione della prevenzione

Le raccomandazioni del rapporto possono essere condensate in un ciclo continuo, orientato alla comunità e basato sui dati. La nostra sintesi, sulla scorta del rapporto:

1. Analisi dei bisogni e del problema: qual è il problema? Di quali dati e informazioni abbiamo bisogno?
2. Scelta dell'intervento: quale misura basata sulle evidenze è adatta?
3. Analisi degli attori coinvolti: chi deve essere coinvolto? Chi sono i partner?
4. Analisi del contesto: quali sono gli ostacoli e i fattori facilitanti locali?
5. Pianificazione e modello logico: come procediamo? Quali sono gli obiettivi e le risorse?
6. Valutazione: il programma viene realizzato come pianificato? Funziona?
7. Adattamento: dobbiamo cambiare o correggere qualcosa?
8. Consolidamento e sostenibilità: come assicuriamo il successo nel lungo periodo?

Conclusione: imparare dal progetto statunitense

Il rapporto statunitense è molto più di un'analisi delle condizioni americane. Fa da specchio a qualsiasi sistema nazionale di prevenzione, e le difficoltà strutturali che mostra – frammentazione, divari di attuazione, questioni di finanziamento e la necessità di prendere più sul serio l'equità – suoneranno familiari ai lettori della maggior parte dei paesi europei. Quali di esse si applichino, e con quale intensità, spetta a ciascun lettore giudicare alla luce del proprio sistema.

Rafforzare l'infrastruttura di prevenzione – con un coordinamento migliore, un orientamento coerente alle evidenze e all'attuazione, finanziamenti commisurati ai bisogni, personale qualificato e buoni dati – è un compito permanente ovunque. Il rapporto fornisce argomenti preziosi e punti di partenza concreti su come riuscirci. Per chi lavora nella prevenzione e nella promozione della salute è un invito a riflettere sul proprio ruolo nel sistema, ad alzare la qualità dell'attuazione, a rafforzare le reti e a battersi per le condizioni necessarie. Approcci come Communities That Care offrono un quadro promettente e strutturato per affrontare queste sfide a livello comunale. Un'infrastruttura di prevenzione robusta, equa e fondata scientificamente è un investimento decisivo nella salute mentale di una popolazione, negli Stati Uniti come in Europa.