Um plano para uma infraestrutura nacional de prevenção: o que propõem as National Academies dos EUA

Este artigo baseia-se no relatório de estudo de consenso das National Academies of Sciences, Engineering, and Medicine (2025), «Blueprint for a National Prevention Infrastructure for Mental, Emotional, and Behavioral Disorders» (Plano para uma infraestrutura nacional de prevenção das perturbações mentais, emocionais e comportamentais). Expõe as mensagens centrais do relatório e as suas implicações para os profissionais da prevenção e da promoção da saúde, com vista ao que um país europeu pode retirar de um documento escrito para os Estados Unidos, e ao contributo que abordagens como o Communities That Care (CTC) podem dar.

Introdução: a necessidade de uma infraestrutura de prevenção forte, também na Europa?

Os Estados Unidos enfrentam uma crise crescente de saúde mental e de consumo de substâncias, com elevados custos humanos e económicos, e os grupos marginalizados são os mais atingidos. Embora o tratamento e a reabilitação sejam respostas importantes, a prevenção das perturbações mentais, emocionais e comportamentais, aqui designadas, por simplicidade, como problemas de saúde mental e de comportamento, recebe muitas vezes menos atenção e menos recursos. O relatório das National Academies defende de forma persuasiva que muitas destas perturbações são evitáveis, e que uma infraestrutura nacional de prevenção mais robusta é decisiva para reduzir os fatores de risco e reforçar os fatores de proteção ao longo de toda a vida. Os sistemas de saúde e sociais europeus diferem do norte-americano, e entre si. A pergunta merece, ainda assim, ser feita: os desafios e as soluções que o relatório identifica são relevantes para um país europeu? Este artigo esboça as componentes centrais de uma tal infraestrutura e deixa ao leitor a tarefa de as confrontar com o seu próprio panorama nacional.

Os seis pilares de uma infraestrutura de prevenção

Lido no seu conjunto, o relatório descreve seis pilares. O resumo é nosso; a substância é do relatório.

1. Evidência e política: fundamentação no conhecimento científico; leis, orientações e programas de apoio.
2. Profissionais: um número suficiente de profissionais de prevenção qualificados, diversificados e justamente remunerados.
3. Dados e monitorização: recolha e uso sistemáticos de dados para a avaliação de necessidades, o planeamento, a condução e a avaliação, incluindo dados à escala das pequenas áreas.
4. Governação e parcerias: direção e responsabilização claras; coordenação eficaz entre níveis de governo e entre setores; parcerias fortes.
5. Financiamento: modelos de financiamento adequados, sustentáveis e flexíveis para as medidas e as estruturas de prevenção.
6. Implementação e equidade: transferência eficaz do conhecimento para a prática; redução das desigualdades e atenção aos grupos vulneráveis.

Os pilares são interdependentes e moldam-se uns aos outros. Princípios orientadores como a equidade em saúde e a investigação sobre implementação atravessam todos eles.

Principais conclusões do relatório norte-americano: os alicerces de uma prevenção eficaz

O relatório identifica várias áreas-chave indispensáveis à construção de uma infraestrutura de prevenção eficaz e sustentável. As conclusões foram retiradas da situação norte-americana. Depois de cada uma, anotamos a pergunta que coloca a um país europeu.

1. Um panorama fragmentado e potencial por aproveitar. A infraestrutura de prevenção dos EUA é fragmentada e desenvolvida de forma desigual. Há agências governamentais a todos os níveis, redes académicas e associações nacionais, mas as estruturas de prevenção do consumo de substâncias estão mais desenvolvidas do que as de promoção da saúde mental, e o foco recai muitas vezes apenas nas crianças e nos adolescentes. O relatório sublinha que as lacunas devem ser fechadas e que os sistemas existentes (cuidados de saúde, saúde pública, educação) devem servir de base.
   A pergunta para um país europeu: apesar das estruturas consolidadas, onde persiste a fragmentação entre o governo nacional, regional e local, e entre departamentos? Quão bem estão coordenadas entre si a prevenção dos comportamentos aditivos e a promoção da saúde mental?
2. Programas baseados na evidência e ciência da implementação no centro. Existe uma base de evidência sólida para as intervenções preventivas, sobretudo para os grupos-alvo jovens (por exemplo o Nurse-Family Partnership e o Good Behavior Game). O principal problema é a transferência para a prática. A ciência da implementação, como «o que funciona» chega efetivamente às pessoas, é apontada como decisiva. A adaptação ao contexto e o desenvolvimento participativo são essenciais.
   A pergunta para um país europeu: o fosso entre investigação e prática é conhecido em toda a parte. Como podem os programas avaliados ser executados em escala e com garantia de qualidade? Como reforçar a investigação sobre implementação e encorajar a adaptação sistemática?
3. A necessidade de governação coordenada e de parcerias. Nos Estados Unidos, a direção está pulverizada. O relatório apela a estruturas de governação claras, a uma coordenação central na Casa Branca, a uma coordenação mais forte dentro do ministério federal da saúde e a uma mudança estrutural na agência federal para o consumo de substâncias e a saúde mental, para colocar a promoção da saúde mental em pé de igualdade com a prevenção dos comportamentos aditivos. Parcerias intersetoriais fortes são indispensáveis.
   A pergunta para um país europeu: federal, regional ou unitário, todos os Estados europeus dividem a responsabilidade pela prevenção entre níveis de governo e entre ministérios. Onde poderia uma coordenação mais forte libertar sinergias? Como reforçar as parcerias existentes? O apelo do relatório a incluir pessoas com experiência vivida nos órgãos de direção é um estímulo que vale a pena acolher em qualquer lado.
4. Subfinanciamento e a necessidade de modelos de financiamento sustentáveis. A prevenção nos Estados Unidos está massivamente subfinanciada; a despesa federal estimada de cerca de 4,57 mil milhões de dólares é insuficiente. O relatório propõe aumentos orçamentais e mecanismos de financiamento inovadores, como flexibilidade dentro do programa público de seguro de saúde para agregados de baixos rendimentos, impostos consignados e as obrigações de benefício comunitário dos hospitais sem fins lucrativos.
   A pergunta para um país europeu: mesmo onde existe uma base legal para o financiamento da prevenção, é ela suficiente, flexível e bem dirigida? As contribuições das seguradoras de saúde ou do serviço nacional de saúde são adequadas para a prevenção estrutural, e não apenas para programas isolados? Como tornar permanentes os orçamentos municipais para a prevenção? Vale a pena considerar taxas consignadas, ou o envolvimento de financiadores não tradicionais?

O Communities That Care como forma de reforçar a infraestrutura a nível local

O relatório norte-americano apela a abordagens estruturadas, baseadas em dados e centradas na comunidade para melhorar a prevenção. É exatamente daí que parte o Communities That Care, e é uma abordagem com duas décadas de experiência europeia. O CTC oferece um quadro capaz de responder a muitos dos desafios que o relatório identifica:

• Governação estruturada e parcerias: o CTC assenta na construção de um grupo de direção local e de um conselho comunitário que assumem a responsabilidade pelo processo de prevenção. Isto corresponde ao apelo a uma governação local clara e a parcerias fortes.
• Avaliação de necessidades e priorização baseadas em dados: um núcleo do CTC é a recolha e a análise sistemáticas de dados locais sobre os fatores de risco e de proteção, através de um inquérito aos jovens estandardizado. Isto permite identificar com base na evidência os problemas mais prementes e as alavancas de mudança numa comunidade, e fecha a lacuna nos dados locais que o relatório critica.
• Seleção de programas baseados na evidência: com base nos dados, a coligação seleciona programas de prevenção com efeito demonstrado que se ajustem às prioridades identificadas, recorrendo a um registo de evidência. Isto promove o uso de medidas com eficácia comprovada, como o relatório exige, e ajuda a comunidade a orientar-se no grande número de programas e de plataformas de referência, uma dificuldade que o relatório descreve.
• Apoio à implementação: o CTC é, em si mesmo, uma estratégia de implementação. Através de processos estruturados, formação e acompanhamento, ajuda as coligações a executar os programas selecionados com sucesso e de forma sustentável. Isto responde diretamente à lacuna de implementação.
• Foco no nível da comunidade: o CTC constrói capacidade local e promove a apropriação, pela comunidade, do seu próprio trabalho de prevenção, um elemento central para a sustentabilidade e a aceitação.

Ao proporcionar um processo sistemático, participativo e baseado em dados para planear e executar a prevenção, o CTC pode contribuir substancialmente, em qualquer município europeu, para a construção da infraestrutura de prevenção mais coerente, mais eficaz e mais bem dirigida que o relatório norte-americano considera necessária.

Implicações práticas para os profissionais da prevenção e da promoção da saúde

O relatório oferece contributos valiosos para a prática da prevenção onde quer que seja lido:

• Reforçar a competência de implementação. O relatório sublinha que não basta ter bons programas; eles também têm de chegar. Para os profissionais, isto significa alargar a sua própria competência em implementação. Como escolho o programa certo? Como o adapto? Como avalio o processo e o efeito? O conhecimento das estratégias de implementação é central, e a formação e a troca de experiências sobre ele importam.
• Moldar ativamente parcerias intersetoriais. A prevenção é uma tarefa transversal. Construir redes com creches e jardins de infância, escolas, serviços de infância, médicos, seguradoras de saúde ou serviços de saúde é decisivo para um sucesso duradouro. Os profissionais devem ver-se como construtores de redes e iniciar e moderar ativamente a cooperação.
• Colocar a equidade em saúde no centro. O relatório adverte contra ignorar a desigualdade. Em todos os países europeus, as pessoas não têm as mesmas oportunidades de saúde mental. Os serviços de prevenção têm de chegar deliberadamente aos grupos vulneráveis, o que exige abordagens culturalmente sensíveis, acesso de baixo limiar e desenvolvimento participativo.
• Usar os dados e fechar as lacunas de dados. A prevenção precisa de uma base sólida de dados. Os profissionais devem usar os dados disponíveis e assinalar onde faltam. O relatório apela a dados comparáveis à escala das pequenas áreas, uma necessidade que existe também em muitos municípios europeus.
• Defender a prevenção. O subfinanciamento estrutural e a prioridade muitas vezes baixa da prevenção sentem-se também na Europa. Os profissionais têm um papel importante como defensores. Podem argumentar a partir da evidência e insistir em melhores condições de enquadramento.

O ciclo de implementação da prevenção

As recomendações do relatório podem condensar-se num ciclo contínuo, centrado na comunidade e baseado em dados. A nossa formulação, a partir do relatório:

1. Análise das necessidades e do problema: qual é o problema? De que dados e informação precisamos?
2. Seleção da intervenção: que medida baseada na evidência se ajusta?
3. Análise das partes interessadas: quem tem de ser envolvido? Quem são os parceiros?
4. Análise do contexto: quais são as barreiras e os facilitadores locais?
5. Planeamento e modelo lógico: como procedemos? Quais são os objetivos e os recursos?
6. Avaliação: o programa está a ser executado como planeado? Está a funcionar?
7. Adaptação: precisamos de mudar ou ajustar alguma coisa?
8. Consolidação e sustentabilidade: como asseguramos o sucesso a longo prazo?

Conclusão: aprender com o plano norte-americano

O relatório norte-americano é muito mais do que uma análise das condições americanas. Serve de espelho a qualquer sistema nacional de prevenção, e os desafios estruturais que mostra, fragmentação, lacunas de implementação, questões de financiamento e a necessidade de levar a equidade mais a sério, parecerão familiares aos leitores da maioria dos países europeus. Quais deles se aplicam, e com que intensidade, cabe a cada leitor julgar face ao seu próprio sistema.

Reforçar a infraestrutura de prevenção, através de uma melhor coordenação, de uma orientação consistente para a evidência e a implementação, de um financiamento à altura das necessidades, de profissionais qualificados e de bons dados, é em toda a parte uma tarefa permanente. O relatório fornece argumentos valiosos e pontos de partida concretos para que possa ter sucesso. Para os profissionais da prevenção e da promoção da saúde, é um apelo a refletir sobre o seu próprio papel no sistema, a elevar a qualidade da implementação, a reforçar as redes e a insistir nas condições de enquadramento necessárias. Abordagens como o Communities That Care oferecem um quadro promissor e estruturado para enfrentar estes desafios ao nível municipal. Uma infraestrutura de prevenção robusta, equitativa e cientificamente fundamentada é um investimento decisivo na saúde mental de uma população, tanto nos Estados Unidos como na Europa.