Un plan directeur pour une infrastructure nationale de prévention : ce que proposent les National Academies américaines

Cet article s’appuie sur le rapport d’étude de consensus des National Academies of Sciences, Engineering, and Medicine (2025), « Blueprint for a National Prevention Infrastructure for Mental, Emotional, and Behavioral Disorders » (Plan directeur pour une infrastructure nationale de prévention des troubles mentaux, émotionnels et comportementaux). Il expose les messages essentiels du rapport et leurs implications pour les professionnels de la prévention et de la promotion de la santé, en se demandant ce qu’un pays européen peut retirer d’un document écrit pour les États-Unis, et quelle contribution des approches telles que Communities That Care (CTC) peuvent apporter.

Introduction : le besoin d’une infrastructure de prévention solide, en Europe aussi ?

Les États-Unis font face à une crise croissante de la santé mentale et de la consommation de substances, aux coûts humains et économiques élevés, et les groupes marginalisés sont les plus durement touchés. Si le traitement et la réadaptation sont des réponses importantes, la prévention des troubles mentaux, émotionnels et comportementaux, que nous appellerons ici, par simplicité, problèmes de santé mentale et de comportement, reçoit souvent moins d’attention et moins de ressources. Le rapport des National Academies soutient de manière convaincante que beaucoup de ces troubles sont évitables, et qu’une infrastructure nationale de prévention plus robuste est décisive pour réduire les facteurs de risque et renforcer les facteurs de protection tout au long de la vie. Les systèmes de santé et de protection sociale européens diffèrent du système américain, et diffèrent entre eux. La question mérite néanmoins d’être posée : les défis et les solutions que le rapport identifie sont-ils pertinents pour un pays européen ? Cet article présente les composantes essentielles d’une telle infrastructure et laisse au lecteur le soin de les confronter à son propre paysage national.

Les six piliers d’une infrastructure de prévention

Lu dans son ensemble, le rapport décrit six piliers. Le résumé est le nôtre ; le fond est celui du rapport.

1. Données probantes et politiques publiques : ancrage dans les connaissances scientifiques ; lois, lignes directrices et programmes favorables.
2. Personnel : un nombre suffisant de professionnels de la prévention qualifiés, diversifiés et correctement rémunérés.
3. Données et suivi : collecte et utilisation systématiques de données pour l’évaluation des besoins, la planification, le pilotage et l’évaluation, y compris des données à petite échelle territoriale.
4. Gouvernance et partenariats : pilotage et responsabilités clairs ; coordination efficace entre les niveaux de gouvernement et entre les secteurs ; partenariats solides.
5. Financement : des modèles de financement adéquats, durables et souples pour les mesures et les structures de prévention.
6. Mise en œuvre et équité : transfert efficace des connaissances vers la pratique ; réduction des inégalités et attention aux groupes vulnérables.

Les piliers sont interdépendants et se façonnent mutuellement. Des principes directeurs comme l’équité en santé et la recherche sur la mise en œuvre les traversent tous.

Principaux constats du rapport américain : les éléments d’une prévention efficace

Le rapport identifie plusieurs domaines clés indispensables à la construction d’une infrastructure de prévention efficace et durable. Les constats ont été tirés de la situation américaine. Après chacun d’eux, nous notons la question qu’il pose à un pays européen.

1. Un paysage fragmenté et un potentiel inexploité. L’infrastructure de prévention américaine est fragmentée et inégalement développée. Il existe des agences publiques à tous les niveaux, des réseaux universitaires et des associations nationales, mais les structures de prévention de la consommation de substances sont mieux développées que celles de la promotion de la santé mentale, et l’attention se porte souvent sur les seuls enfants et adolescents. Le rapport souligne qu’il faut combler les lacunes et prendre appui sur les systèmes existants : soins de santé, santé publique, éducation.
   La question pour un pays européen : malgré des structures établies, où la fragmentation persiste-t-elle entre l’État, les régions et les collectivités locales, et entre les ministères ? Dans quelle mesure la prévention des addictions et la promotion de la santé mentale sont-elles coordonnées ?
2. Les programmes fondés sur des données probantes et la science de la mise en œuvre au cœur du dispositif. Il existe une base de données probantes solide pour les interventions préventives, en particulier pour les jeunes publics (par exemple le Nurse-Family Partnership et le Good Behavior Game). Le principal problème est le transfert vers la pratique. La science de la mise en œuvre, c’est-à-dire la manière dont « ce qui marche » parvient réellement aux personnes, est désignée comme décisive. L’adaptation au contexte et le développement participatif sont essentiels.
   La question pour un pays européen : le fossé entre recherche et pratique est connu partout. Comment déployer les programmes évalués à grande échelle et avec une assurance qualité ? Comment renforcer la recherche sur la mise en œuvre et encourager une adaptation systématique ?
3. Le besoin d’une gouvernance coordonnée et de partenariats. Le pilotage aux États-Unis est éclaté. Le rapport appelle à des structures de gouvernance claires, à une coordination centrale à la Maison-Blanche, à une coordination renforcée au sein du ministère fédéral de la santé, et à un changement structurel au sein de l’agence fédérale chargée de la consommation de substances et de la santé mentale pour mettre la promotion de la santé mentale sur un pied d’égalité avec la prévention des addictions. Des partenariats intersectoriels solides sont indispensables.
   La question pour un pays européen : fédéral, régionalisé ou unitaire, chaque État européen répartit la responsabilité de la prévention entre niveaux de gouvernement et entre ministères. Où une coordination renforcée pourrait-elle libérer des synergies ? Comment consolider les partenariats existants ? L’appel du rapport à inclure des personnes ayant une expérience vécue dans les instances de pilotage est une impulsion qui mérite d’être reprise partout.
4. Le sous-financement et le besoin de modèles de financement durables. La prévention aux États-Unis est massivement sous-financée ; les dépenses fédérales estimées à environ 4,57 milliards de dollars américains sont insuffisantes. Le rapport propose des augmentations budgétaires et des mécanismes de financement innovants, comme une souplesse au sein du programme public d’assurance maladie pour les ménages à faibles revenus, des taxes affectées et les obligations de contribution à la collectivité imposées aux hôpitaux à but non lucratif.
   La question pour un pays européen : même là où une base légale du financement de la prévention existe, est-elle suffisante, souple et bien ciblée ? Les contributions des assureurs maladie ou du service national de santé sont-elles adéquates pour une prévention structurelle, et pas seulement pour des programmes isolés ? Comment pérenniser les budgets communaux de prévention ? Des prélèvements affectés, ou la participation de financeurs non traditionnels, méritent-ils d’être envisagés ?

Communities That Care comme moyen de renforcer l’infrastructure au niveau local

Le rapport américain appelle à des approches structurées, fondées sur les données et orientées vers la communauté pour améliorer la prévention. C’est exactement là que commence Communities That Care, une approche qui a derrière elle deux décennies d’expérience européenne. CTC offre un cadre qui peut répondre à nombre des défis identifiés par le rapport :

• Gouvernance structurée et partenariats : CTC repose sur la constitution d’un groupe de pilotage local et d’un conseil communautaire qui assument la responsabilité du processus de prévention. Cela correspond à l’appel à une gouvernance locale claire et à des partenariats solides.
• Évaluation des besoins et priorisation fondées sur les données : un élément central de CTC est la collecte et l’analyse systématiques de données locales sur les facteurs de risque et de protection au moyen d’une enquête auprès des jeunes standardisée. Cela permet d’identifier, sur la base de données probantes, les problèmes les plus pressants et les leviers d’action d’une communauté, et comble le déficit de données locales que critique le rapport.
• Sélection de programmes fondés sur des données probantes : sur la base des données, la coalition sélectionne, à l’aide d’un registre de programmes probants, des programmes de prévention à l’effet démontré qui correspondent aux priorités identifiées. Cela favorise le recours à des mesures dont l’efficacité est établie, comme l’exige le rapport, et aide la communauté à s’orienter dans le grand nombre de programmes et de centres de ressources, une difficulté que le rapport décrit.
• Soutien à la mise en œuvre : CTC est lui-même une stratégie de mise en œuvre. Par des processus structurés, de la formation et de l’accompagnement, il aide les coalitions à déployer les programmes retenus avec succès et durablement. Cela répond directement au déficit de mise en œuvre.
• Accent sur le niveau communautaire : CTC développe les capacités locales et favorise l’appropriation par la communauté de son propre travail de prévention, un élément central pour la pérennité et l’acceptation.

En fournissant un processus systématique, participatif et fondé sur les données pour planifier et mettre en œuvre la prévention, CTC peut contribuer substantiellement, dans n’importe quelle commune européenne, à construire l’infrastructure de prévention plus cohérente, plus efficace et mieux ciblée que le rapport américain juge nécessaire.

Implications pratiques pour les professionnels de la prévention et de la promotion de la santé

Le rapport offre des impulsions précieuses pour la pratique de la prévention, où qu’il soit lu :

• Renforcer la compétence en matière de mise en œuvre. Le rapport souligne qu’il ne suffit pas d’avoir de bons programmes ; encore faut-il qu’ils arrivent à destination. Pour les professionnels, cela signifie étendre leur propre compétence en matière de mise en œuvre. Comment choisir le bon programme ? Comment l’adapter ? Comment évaluer le processus et l’effet ? La connaissance des stratégies de mise en œuvre est centrale, et la formation et les échanges à ce sujet comptent.
• Façonner activement des partenariats intersectoriels. La prévention est une tâche transversale. Construire des réseaux avec les structures de la petite enfance, les écoles, les services de l’enfance, les médecins, les assureurs maladie ou les services de santé est décisif pour un succès durable. Les professionnels devraient se considérer comme des animateurs de réseau, et prendre eux-mêmes l’initiative de la coopération et l’animer.
• Placer l’équité en santé au centre. Le rapport met en garde contre l’oubli des inégalités. Dans chaque pays européen, les chances d’une bonne santé mentale ne sont pas égales pour tous. Les services de prévention doivent atteindre délibérément les groupes vulnérables, ce qui exige des approches culturellement sensibles, un accès à bas seuil et un développement participatif.
• Utiliser les données et combler les lacunes. La prévention a besoin d’une base de données solide. Les professionnels devraient utiliser les données disponibles et signaler là où elles manquent. Le rapport appelle à des données comparables à petite échelle territoriale, un besoin qui existe aussi dans de nombreuses communes européennes.
• Plaider pour la prévention. Le sous-financement structurel et la faible priorité souvent accordée à la prévention se font sentir en Europe aussi. Les professionnels ont un rôle important de plaidoyer à jouer. Ils peuvent argumenter à partir des données probantes et réclamer de meilleures conditions-cadres.

Le cycle de mise en œuvre de la prévention

Les recommandations du rapport peuvent se condenser en un cycle continu, orienté vers la communauté et fondé sur les données. Notre restitution, d’après le rapport :

1. Analyse des besoins et du problème : quel est le problème ? De quelles données et informations avons-nous besoin ?
2. Choix de l’intervention : quelle mesure fondée sur des données probantes convient ?
3. Analyse des acteurs : qui doit être impliqué ? Qui sont les partenaires ?
4. Analyse du contexte : quels sont les obstacles et les facilitateurs locaux ?
5. Planification et modèle logique : comment procédons-nous ? Quels sont les objectifs et les ressources ?
6. Évaluation : le programme est-il mis en œuvre comme prévu ? Fonctionne-t-il ?
7. Adaptation : devons-nous changer ou ajuster quelque chose ?
8. Consolidation et pérennité : comment assurer le succès à long terme ?

Conclusion : apprendre du plan directeur américain

Le rapport américain est bien plus qu’une analyse de la situation américaine. Il tend un miroir à tout système national de prévention, et les défis structurels qu’il révèle – fragmentation, déficits de mise en œuvre, questions de financement et nécessité de prendre l’équité plus au sérieux – paraîtront familiers aux lecteurs de la plupart des pays européens. Lesquels s’appliquent, et avec quelle acuité, c’est à chaque lecteur d’en juger au regard de son propre système.

Renforcer l’infrastructure de prévention – par une meilleure coordination, une orientation constante vers les données probantes et la mise en œuvre, un financement à la hauteur des besoins, un personnel qualifié et de bonnes données – est partout une tâche permanente. Le rapport fournit des arguments précieux et des points de départ concrets pour y parvenir. Pour les professionnels de la prévention et de la promotion de la santé, c’est un appel à réfléchir à leur propre rôle dans le système, à élever la qualité de la mise en œuvre, à renforcer les réseaux et à réclamer les conditions-cadres nécessaires. Des approches comme Communities That Care offrent un cadre structuré et prometteur pour relever ces défis au niveau communal. Une infrastructure de prévention robuste, équitable et scientifiquement fondée est un investissement décisif dans la santé mentale d’une population, aux États-Unis comme en Europe.