Registos de evidência

O registo norte-americano de programas testados para crianças e jovens, gerido pelo Institute of Behavioral Science da University of Colorado Boulder. Certifica em três níveis. Promising (promissor) exige um ensaio controlado e aleatorizado ou duas avaliações quase-experimentais, com um efeito positivo consistente e sem evidência de dano. Model acrescenta um segundo ensaio de alta qualidade e pelo menos um seguimento aos doze meses ou mais após o final da intervenção. Model Plus acrescenta uma réplica realizada por investigadores fora da equipa que desenvolveu o programa. Estes são os padrões de evidência que a revisão do CTC European Network aplicou ao avaliar programas europeus para o Xchange.

Um desenho observacional: um grupo é acompanhado ao longo do tempo e só depois distinguido consoante recebeu ou não o programa; ninguém é designado. Uma coorte prospetiva inicia a observação no presente e prossegue para o futuro; uma retrospetiva percorre um conjunto de acontecimentos já terminado. Como os grupos podem diferir desde o início, o risco de fatores de confusão ocultos mantém-se mais elevado do que num ensaio aleatorizado.

O órgão de trabalho de um processo CTC: profissionais que gerem escolas, centros de juventude, serviços de apoio à família e associações, juntamente com residentes e, idealmente, os próprios jovens. O conselho lê o perfil comunitário, define prioridades e escolhe os programas. Distingue-se do grupo de líderes-chave, que fornece o mandato e os recursos. Chamado Gebietsteam na Alemanha e community board nos EUA.

A tradição do serviço social que visa capacitar residentes e instituições locais para identificarem e agirem sobre as suas próprias necessidades, em vez de lhes serem prestados serviços de fora. Os autores do CTC situam explicitamente a abordagem nesta tradição: a comunidade recolhe os seus próprios dados, define as suas próprias prioridades e é dona do seu próprio plano. Conhecida como Gemeinwesenarbeit nos países de língua alemã.

O ensaio controlado e aleatorizado que estabeleceu a evidência do CTC. Iniciado em 2003, emparelhou 24 pequenas localidades em sete estados dos EUA e designou aleatoriamente uma de cada par para o CTC, acompanhando mais de 4400 jovens desde os dez anos até à idade adulta. Os jovens das localidades CTC começaram a consumir substâncias mais tarde, mostraram menos delinquência e violência, e as diferenças mantiveram-se até aos 21 anos.

O grau de certeza de uma afirmação sobre um efeito, não a dimensão que esse efeito acaba por ter. O GRADE descreve isto como a confiança numa estimativa de efeito e classifica-a pela probabilidade de investigação futura vir a alterar essa confiança. A Grüne Liste Prävention avalia a força probatória separadamente do desenho do estudo e fá-la depender da dimensão dos grupos, do número de estudos e da existência de resultados provenientes do espaço de língua alemã.

O grupo que não recebe o programa e que, por isso, mostra como os participantes provavelmente teriam evoluído sem ele. Essa referência nunca pode ser observada, só estimada; o efeito é a diferença entre o que aconteceu e o que teria acontecido sem a medida. Sem um grupo de comparação, fica em aberto se uma mudança se deve ao programa ou à maturação, a experiências anteriores e a influências concorrentes.

Quatro níveis em vez da divisão entre eficaz e ineficaz: um programa é primeiro apenas descrito, depois fundamentado teoricamente, depois sustentado por primeiras indicações da prática e, por fim, por evidência causal. Quanto mais baixo o nível, com mais liberdade se pode escolher o desenho de avaliação; para uma afirmação causal só entram em consideração desenhos que a permitam. O esquema de avaliação da Grüne Liste Prävention segue este modelo.

Uma medida de quão grande é uma diferença, independentemente da dimensão da amostra. A habitual em prevenção é o d de Cohen: a diferença entre as médias, dividida pela dispersão. Ao contrário de um valor-p, um tamanho do efeito diz algo sobre a extensão de um efeito e torna os estudos comparáveis entre si; por isso, a Grüne Liste Prävention exige-o em estudos com grupo de controlo.

Uma medição repetida, feita depois de o programa ter terminado. Mostra se um efeito perdura ou se só era visível enquanto a medida decorria. Os padrões da Society for Prevention Research pedem pelo menos uma medição a longo prazo, a uma distância razoável do fim da intervenção, e consideram seis meses o mínimo razoável; a Grüne Liste Prävention usa o mesmo intervalo e espera que pelo menos um efeito positivo persista até lá.

O registo em linha de programas de prevenção com eficácia testada, mantido pelo Conselho de Prevenção da Criminalidade da Baixa Saxónia (Landespräventionsrat Niedersachsen), com os fatores de risco e de proteção que cada programa aborda. As comunidades CTC alemãs escolhem programas testados a partir dele na quarta fase. O registo existe apenas em alemão.

As pessoas de uma comunidade que controlam orçamentos, moldam políticas e podem comprometer a sua organização: o presidente da câmara ou o chefe da administração local, o chefe da polícia, o responsável pela administração escolar, e líderes da saúde, das empresas, das comunidades religiosas e dos media. Dão ao processo CTC o seu mandato e os seus recursos, recrutam o conselho comunitário e responsabilizam-no a ele e ao coordenador, e mantêm o trabalho em curso para além de um ciclo de financiamento. A divisão de tarefas é o ponto central: o conselho comunitário faz a análise, a definição de prioridades e o planeamento; os líderes-chave tornam esse trabalho possível e agem sobre o que ele recomenda.

Um programa está manualizado quando uma orientação de ação escrita fixa o que acontece, quando e com quem; só isso o torna repetível noutro lugar e sequer testável. O quão rigorosamente essa orientação é seguida faz parte do que decide o sucesso: uma revisão de quase 500 estudos encontrou efeitos pelo menos duas a três vezes maiores onde a implementação foi cuidadosa. A Grüne Liste Prävention exige, por isso, manuais disponíveis, formação e instrumentos de controlo da qualidade.

A combinação estatística dos resultados de vários estudos sobre a mesma questão numa única estimativa combinada; Gene Glass introduziu o termo em 1976 para a análise de um grande conjunto de resultados de estudos individuais. Cada estudo é ponderado, regra geral pela precisão com que mediu, e o resultado é reportado com um intervalo de confiança e com uma medida do quanto os estudos discordam entre si. Uma meta-análise não consegue corrigir os estudos que combina: onde a evidência primária é escassa, unilateral ou proveniente de um contexto diferente, o valor combinado herda tudo isso.

A unidade geográfica em que um processo CTC atua. Não é uma fronteira administrativa, mas a área cujos residentes partilham escolas, serviços e vida quotidiana, e cujos profissionais se conhecem entre si. Escolhê-la bem é importante: a área do inquérito aos jovens e a área de ação têm de coincidir, ou a coligação acaba por agir sobre um perfil que a área não reconhece como seu. Chamada Sozialraum em alemão.

Uma abordagem que trata a adolescência como um período de crescimento a apoiar, e não como um conjunto de problemas a prevenir, e que trabalha sobre a competência, a confiança, a ligação, o carácter e o contributo. Partilha com o CTC as suas raízes teóricas no Modelo de Desenvolvimento Social, e é na ênfase do CTC nos fatores de proteção que as duas abordagens se encontram.

A proporção de uma população que apresenta uma característica num dado momento ou num determinado período, por exemplo a proporção de jovens de quinze anos que consumiu álcool nos últimos trinta dias. A prevalência conta os casos que existem, pelo que depende tanto de quantos casos novos surgem como de quanto tempo cada um dura; a incidência conta apenas os casos novos num período. Uma medida que encurta um episódio reduz a prevalência sem alterar a incidência, razão pela qual os estudos de prevenção reportam as duas separadamente.

Uma classificação pelo grupo-alvo, não pelo momento da intervenção. As ofertas universais dirigem-se a toda uma população, sem que tenha sido estabelecido qualquer risco individual; as seletivas dirigem-se a subgrupos cujo risco está marcadamente acima da média; as indicadas dirigem-se a jovens individuais que mostram primeiros sinais que ainda não justificam um diagnóstico. O CTC atua de forma universal e seletiva.

Uma classificação pelo momento em que se intervém. A prevenção primária começa antes de uma perturbação surgir e reduz o número de casos novos; a prevenção secundária encurta percursos já iniciados, através da deteção precoce e do tratamento; a prevenção terciária reduz o prejuízo que uma perturbação deixa. Só programas de prevenção primária e secundária entram na Grüne Liste Prävention, porque é isso que corresponde à orientação do CTC.

Condições que reduzem a probabilidade de comportamento-problema e promovem um desenvolvimento saudável: vínculos fortes à família, à escola e à comunidade, padrões claros, oportunidades de contribuir, as competências para as aproveitar, e reconhecimento por o fazer. No Modelo de Desenvolvimento Social, são a matéria de que a vinculação é feita. Reforçar a proteção conta, no CTC, tanto como reduzir o risco.

Um desenho com grupo de comparação mas sem designação aleatória: quem recebe o programa decorre da prática. No terreno, esta é muitas vezes a única opção viável, mas exige precauções adicionais, como vários momentos de medição, controlo estatístico ou uma implementação faseada, porque os grupos do programa e de comparação podem diferir sistematicamente.

Um estudo em que os participantes são designados aleatoriamente para o programa ou para a condição de comparação. Como o acaso torna os grupos comparáveis, em média, uma diferença no final é mais facilmente atribuída ao programa do que a diferenças pré-existentes. Os padrões da Society for Prevention Research pedem, para uma afirmação de eficácia, pelo menos dois estudos metodologicamente rigorosos com resultados consistentemente positivos e pelo menos uma medição a longo prazo estatisticamente significativa.

Condições na família, na escola, no grupo de pares ou no bairro de um jovem que aumentam a probabilidade de comportamento-problema, como o consumo de substâncias, a violência, a delinquência ou o abandono escolar precoce. Muitas atuam sobre vários resultados ao mesmo tempo. O CTC mede-as localmente através do inquérito aos jovens e pede à comunidade que priorize as que estão mais elevadas.

A pergunta de Aaron Antonovsky sobre o que mantém as pessoas saudáveis, em oposição ao que as adoece. A sua ideia central, um sentido de coerência construído a partir da compreensibilidade, da capacidade de gestão e do significado, corresponde de perto aos fatores de proteção com que o CTC trabalha. O termo é amplamente usado na promoção da saúde europeia, e menos na literatura de prevenção norte-americana.

A teoria do desenvolvimento por trás do CTC, formulada por Richard F. Catalano e J. David Hawkins. Sustenta que os jovens se vinculam às unidades sociais, pró-sociais ou antissociais, que lhes dão oportunidades, as competências para as aproveitar e reconhecimento por o fazer, e que passam depois a adotar as normas dessas unidades. A prevenção significa, por isso, criar estas três condições na família, na escola e na comunidade. A Estratégia de Desenvolvimento Social é a sua forma prática.

Um resultado diz-se significativo quando os dados seriam suficientemente improváveis partindo do pressuposto de que não existe diferença; o limiar habitual é de cinco por cento. A American Statistical Association nota que um valor-p não mede nem a dimensão de um efeito nem a importância de um resultado, e que conclusões científicas ou políticas não deveriam depender de este ficar abaixo de um limiar.

Um pressuposto explicitado sobre como um programa funciona: que passos conduzem da medida, através de resultados intermédios, até ao objetivo pretendido, e que condições têm de se verificar ao longo do caminho. É desenvolvido antes da implementação, em conjunto com os envolvidos, e fixa o que será depois medido. Na Grüne Liste Prävention, um estudo de teoria da mudança conta como um nível de avaliação de uma estrela: testa a cadeia de efeitos pressuposta, não o efeito face a um grupo de controlo.

A questão de saber se um programa desenvolvido noutro lugar também funciona aqui. Há uma tensão entre fidelidade e adequação: uma adoção rígida falha o grupo-alvo, uma adaptação livre pode remover exatamente os ingredientes que funcionavam, e o equilíbrio só pode ser alcançado deliberadamente e de forma documentada. A Grüne Liste Prävention classifica a transferibilidade pelo número de estudos do espaço de língua alemã, em quatro graus, de comprovada a pouco clara.

O questionário estandardizado e anónimo que uma comunidade CTC aplica a alunos, regra geral entre os onze e os dezassete anos, para medir os fatores de risco e de proteção nos seus próprios bairros. As respostas são reportadas por área ou por ano de escolaridade, nunca por indivíduo ou por turma, e o perfil que produzem é o que a terceira fase transforma numa lista reduzida de prioridades. As adaptações nacionais traduzem as escalas, eliminam itens que não se aplicam e voltam a testá-las: a versão alemã foi confirmada como largamente unidimensional e válida face à violência, à delinquência, ao consumo de substâncias e aos sintomas depressivos autorreportados.