Interventiedatabanken

De Amerikaanse databank van geteste programma’s voor kinderen en jongeren, beheerd door het Institute of Behavioral Science van de University of Colorado Boulder. Ze certificeert op drie niveaus. Promising vraagt om één gerandomiseerd gecontroleerd onderzoek of twee quasi-experimentele evaluaties, met een consistent positief effect en geen aanwijzingen voor schade. Model voegt een tweede hoogwaardig onderzoek toe en ten minste één follow-up twaalf maanden of langer na afloop van de interventie. Model Plus voegt een replicatie toe die is uitgevoerd door onderzoekers van buiten het team van de ontwikkelaar. Dit zijn de bewijsnormen die de CTC European Network review toepaste bij de beoordeling van Europese programma’s voor Xchange.

Een observationele opzet: een groep wordt in de tijd gevolgd en pas achteraf onderverdeeld naar wie het programma kreeg en wie niet; niemand wordt toegewezen. Een prospectief cohort begint de waarneming in het heden en loopt door naar de toekomst, een retrospectief cohort werkt een reeks gebeurtenissen na die al heeft plaatsgevonden. Omdat de groepen vanaf het begin kunnen verschillen, blijft het risico op verborgen verstorende factoren hoger dan bij een gerandomiseerd onderzoek.

Het werkorgaan van een CTC-proces: professionals die scholen, jongerencentra, gezinsvoorzieningen en verenigingen leiden, samen met bewoners en, idealiter, jongeren zelf. Het preventieteam leest het wijkprofiel, stelt prioriteiten en kiest de programma’s. Het staat los van de groep sleutelfiguren, die het mandaat en de middelen levert. In de Verenigde Staten community board genoemd, in Nederland preventieteam en in Duitsland Gebietsteam.

De traditie in het sociaal werk om bewoners en lokale instellingen in staat te stellen hun eigen behoeften te benoemen en daarnaar te handelen, in plaats van diensten aangeleverd te krijgen. De auteurs van CTC plaatsen de aanpak uitdrukkelijk in deze traditie: de gemeenschap verzamelt haar eigen gegevens, stelt haar eigen prioriteiten en is eigenaar van haar eigen plan. In het Engels community organising, in het Nederlands ook samenlevingsopbouw, in het Duits Gemeinwesenarbeit.

Het gerandomiseerde gecontroleerde onderzoek dat de evidentie voor CTC heeft gevestigd. Het begon in 2003, koppelde 24 kleine plaatsen in zeven Amerikaanse staten in paren en wees van elk paar er willekeurig één aan voor CTC; het volgde meer dan 4.400 jongeren van hun tiende tot in de volwassenheid. Jongeren in CTC-plaatsen begonnen later met middelengebruik, vertoonden minder delinquentie en geweld, en de verschillen hielden stand tot 21-jarige leeftijd.

Hoe zeker een uitspraak over een effect is, niet hoe groot het effect uiteindelijk blijkt. GRADE omschrijft dit als het vertrouwen in een schatting van een effect en gradeert het naar hoe waarschijnlijk het is dat verder onderzoek dat vertrouwen nog verandert. De Green List Prevention beoordeelt de bewijskracht los van de onderzoeksopzet en laat haar afhangen van groepsgroottes, het aantal studies en de aanwezigheid van bevindingen uit het Duitse taalgebied.

De groep die het programma niet krijgt en zo laat zien hoe de deelnemers zich vermoedelijk zonder het programma hadden ontwikkeld. Die maatstaf is nooit rechtstreeks waarneembaar, alleen te schatten; het effect is het verschil tussen wat er gebeurde en wat er zonder de maatregel zou zijn gebeurd. Zonder vergelijkingsgroep blijft onduidelijk of een verandering aan het programma ligt, of aan rijping, eerdere ervaringen en gelijktijdige invloeden.

Vier niveaus in plaats van de tweedeling effectief-niet effectief: een programma wordt eerst alleen beschreven, vervolgens theoretisch onderbouwd, dan ondersteund door eerste aanwijzingen uit de praktijk, en ten slotte door causaal bewijs. Hoe lager het niveau, hoe vrijer de onderzoeksopzet mag worden gekozen; voor een causale uitspraak komen alleen daarvoor geschikte opzetten in aanmerking. Het beoordelingsschema van de Green List Prevention volgt dit model.

Een maat voor hoe groot een verschil is, onafhankelijk van de omvang van de steekproef. In de preventie is Cohen’s d de gebruikelijke maat: het verschil tussen de gemiddelden, gedeeld door de spreiding. Anders dan een p-waarde zegt een effectgrootte iets over de omvang van een effect en maakt ze studies onderling vergelijkbaar; de Green List Prevention vraagt er daarom om bij studies met een controlegroep.

Een herhaalde meting die wordt afgenomen nadat een programma is afgelopen. Ze laat zien of een effect beklijft, of alleen zichtbaar was zolang de maatregel liep. De standaarden van de Society for Prevention Research vragen om ten minste één langetermijnmeting op een redelijke afstand van het einde van de interventie en beschouwen zes maanden als het verstandige minimum; de Green List Prevention hanteert hetzelfde interval en verwacht dat ten minste één positief effect tegen die tijd nog aanwezig is.

De online databank van op effectiviteit getoetste preventieprogramma’s, beheerd door de Landespräventionsrat Niedersachsen, de raad voor criminaliteitspreventie van de deelstaat Nedersaksen, met de risico- en beschermende factoren waarop elk programma aangrijpt. Duitse CTC-gemeenschappen kiezen er in fase vier geteste programma’s uit. De databank is alleen in het Duits beschikbaar.

De mensen in een gemeenschap die budgetten beheren, beleid vormgeven en hun organisatie kunnen binden: de burgemeester of het hoofd van het lokale bestuur, het hoofd van de politie, het hoofd van de onderwijsadministratie, en leiders uit de gezondheidszorg, het bedrijfsleven, geloofsgemeenschappen en de media. Zij geven het CTC-proces zijn mandaat en zijn middelen, zij stellen het preventieteam samen en houden dat team en de coördinator verantwoordelijk, en zij houden het werk in stand voorbij een enkele financieringsronde. De taakverdeling is het punt: het preventieteam doet de analyse, de prioritering en de planning, de sleutelfiguren maken dat werk mogelijk en handelen naar wat het aanbeveelt.

Een programma is gemanualiseerd wanneer een schriftelijke richtlijn voor het handelen vastlegt wat er wanneer en met wie gebeurt; alleen dat maakt het elders herhaalbaar en toetsbaar. Hoe nauwgezet de richtlijn wordt gevolgd, is mede bepalend voor het succes: een overzichtsstudie van bijna 500 studies vond effecten die ten minste twee tot drie keer zo groot waren waar de uitvoering zorgvuldig gebeurde. De Green List Prevention vraagt daarom om beschikbare handleidingen, training en instrumenten voor kwaliteitsborging.

De statistische samenvoeging van de resultaten van meerdere studies naar dezelfde vraag tot één gepoolde schatting; Gene Glass introduceerde de term in 1976 voor de analyse van een grote verzameling resultaten uit afzonderlijke studies. Elke studie krijgt een gewicht, doorgaans naar hoe precies zij heeft gemeten, en het resultaat wordt gerapporteerd met een betrouwbaarheidsinterval en met een maat voor hoe sterk de studies onderling verschillen. Een meta-analyse kan de studies die ze samenvoegt niet herstellen: waar het primaire bewijs dun, eenzijdig of uit een andere setting afkomstig is, erft de gepoolde uitkomst dat alles.

De geografische eenheid waarin een CTC-proces werkt. Geen bestuurlijke grens, maar het gebied waarvan de bewoners scholen, voorzieningen en het dagelijks leven delen en waarvan de professionals elkaar kennen. Een goede keuze is belangrijk: het gebied van de jongerenenquête en het actiegebied moeten samenvallen, anders werkt de coalitie met een profiel waarin het gebied zichzelf niet herkent. In het Duits Sozialraum.

Een benadering die de adolescentie ziet als een periode van groei die ondersteund moet worden, en niet als een reeks problemen die voorkomen moeten worden, en die werkt aan competentie, zelfvertrouwen, verbondenheid, karakter en bijdrage. Zij deelt haar theoretische wortels met CTC in het Sociaal Ontwikkelingsmodel, en de nadruk die CTC legt op beschermende factoren is waar de twee elkaar ontmoeten.

Het aandeel van een populatie dat op een bepaald moment of binnen een bepaalde periode een kenmerk vertoont, bijvoorbeeld het aandeel vijftienjarigen dat de afgelopen dertig dagen alcohol heeft gedronken. Prevalentie telt de bestaande gevallen, en hangt dus af van zowel het aantal nieuwe gevallen als van hoe lang elk geval duurt; incidentie telt alleen de nieuwe gevallen in een periode. Een maatregel die een episode verkort, verlaagt de prevalentie zonder de incidentie te veranderen, en dat is waarom preventiestudies de twee apart rapporteren.

Een indeling naar doelgroep, niet naar tijdstip. Universele aanbiedingen richten zich op een hele populatie zonder dat bij een individu risico is vastgesteld; selectieve aanbiedingen richten zich op subgroepen met een duidelijk bovengemiddeld risico; geïndiceerde aanbiedingen richten zich op individuele jongeren met eerste signalen die nog geen diagnose rechtvaardigen. CTC werkt universeel en selectief.

Een indeling naar het moment waarop wordt ingegrepen. Primaire preventie grijpt in voordat een stoornis optreedt en verlaagt het aantal nieuwe gevallen; secundaire preventie verkort een reeds begonnen verloop, door vroege signalering en behandeling; tertiaire preventie vermindert de beperkingen die een stoornis achterlaat. Alleen primaire en secundaire preventieprogramma’s komen in de Green List Prevention terecht, omdat dat aansluit bij de richting van CTC.

Omstandigheden die de kans op probleemgedrag verkleinen en een gezonde ontwikkeling bevorderen: sterke banden met gezin, school en gemeenschap, duidelijke normen, kansen om bij te dragen, de vaardigheden om die te benutten en erkenning voor wie dat doet. In het Sociaal Ontwikkelingsmodel zijn zij datgene waaruit binding is opgebouwd. Bescherming versterken telt in CTC net zo zwaar als risico’s verminderen.

Een opzet met een vergelijkingsgroep maar zonder willekeurige toewijzing: wie het programma krijgt, volgt uit de praktijk. In het veld is dit vaak de enige werkbare optie, maar het vraagt om extra voorzorgen zoals meerdere meetmomenten, statistische controle of een gefaseerde invoering, omdat de programma- en vergelijkingsgroep systematisch kunnen verschillen.

Een studie waarin deelnemers willekeurig worden toegewezen aan het programma of aan de vergelijkingsconditie. Omdat het toeval de groepen gemiddeld vergelijkbaar maakt, is een verschil aan het eind eerder toe te schrijven aan het programma dan aan reeds bestaande verschillen. De standaarden van de Society for Prevention Research vragen, voor een uitspraak over werkzaamheid, om ten minste twee methodologisch degelijke studies met consistent positieve bevindingen en ten minste één significante langetermijnmeting.

Omstandigheden in het gezin, op school, in de vriendengroep of in de buurt van een jongere die de kans op probleemgedrag vergroten, zoals middelengebruik, geweld, criminaliteit of voortijdig schoolverlaten. Veel ervan werken op meerdere uitkomsten tegelijk. CTC meet ze lokaal met de jongerenenquête en vraagt de gemeenschap prioriteit te geven aan de factoren die het sterkst verhoogd zijn.

De vraag van Aaron Antonovsky wat mensen gezond houdt, in plaats van wat hen ziek maakt. Het centrale idee ervan, een gevoel van samenhang (sense of coherence) dat is opgebouwd uit begrijpelijkheid, hanteerbaarheid en zinvolheid, komt nauw overeen met de beschermende factoren waarmee CTC werkt. De term wordt veel gebruikt in de Europese gezondheidsbevordering en minder in de Amerikaanse preventieliteratuur.

De ontwikkelingstheorie achter CTC, geformuleerd door Richard F. Catalano en J. David Hawkins. Zij stelt dat jongeren zich binden aan de sociale eenheden, prosociaal of antisociaal, die hun kansen bieden, de vaardigheden om die te benutten en erkenning voor wie dat doet, en dat zij vervolgens de normen van die eenheden overnemen. Preventie betekent daarom die drie voorwaarden scheppen in gezin, school en gemeenschap. De Sociale Ontwikkelingsstrategie is de praktische vorm ervan.

Een bevinding heet significant wanneer de data voldoende onwaarschijnlijk zouden zijn onder de aanname dat er geen verschil bestaat; de gebruikelijke drempel is vijf procent. De American Statistical Association wijst erop dat een p-waarde noch de omvang van een effect, noch het belang van een resultaat meet, en dat wetenschappelijke of beleidsconclusies niet mogen afhangen van of zij onder een drempelwaarde blijft.

Een uitgeschreven veronderstelling over hoe een programma werkt: welke stappen van de maatregel via tussenliggende uitkomsten naar het beoogde doel leiden, en aan welke voorwaarden onderweg moet zijn voldaan. Ze wordt vóór de uitvoering samen met de betrokkenen ontwikkeld, en legt vast wat later zal worden gemeten. In de Green List Prevention telt een veranderingstheorie-onderzoek als evaluatieniveau van één ster: het toetst de veronderstelde effectketen, niet het effect tegenover een controlegroep.

De vraag of een elders ontwikkeld programma ook hier werkt. Er bestaat een spanning tussen getrouwheid en passendheid: een starre overname mist de doelgroep, een vrije aanpassing kan precies de ingrediënten wegnemen die werkten, en die balans is alleen bewust en met verantwoording te vinden. De Green List Prevention gradeert de overdraagbaarheid naar het aantal studies uit het Duitse taalgebied, in vier stappen van aangetoond tot onduidelijk.

De gestandaardiseerde, anonieme vragenlijst die een CTC-gemeenschap aan scholieren voorlegt, doorgaans tussen elf en zeventien jaar oud, om de risico- en beschermende factoren in haar eigen buurten te meten. Antwoorden worden gerapporteerd per gebied of leerjaar, nooit per individu of klas, en het profiel dat daaruit ontstaat, is wat fase drie omzet in een korte lijst van prioriteiten. Nationale aanpassingen vertalen de schalen, laten items vervallen die niet van toepassing zijn en toetsen ze opnieuw: de Duitse versie werd bevestigd als grotendeels eendimensionaal en valide tegenover gerapporteerd geweld, criminaliteit, middelengebruik en depressieve symptomen.