Sammanfattning
Sektorsövergripande samverkan, evidensbaserat arbete och hållbar implementering är centrala utmaningar för kommunalt hälsofrämjande arbete. Det internationella preventionssystemet Communities That Care (CTC) tar sig an alla tre. Med en systemisk flernivåstrategi syftar det till att förebygga missbruk av alkohol och droger, våld, brottslighet, skolavhopp och depressiva symtom bland ungdomar. Systemet utvecklades i USA, där det har visat sig vara verksamt och kostnadseffektivt, och det har sedan överförts till en rad europeiska länder.
CTC är förankrat i teori och empirisk evidens och följer en processmodell i fem faser. Avgörande för acceptans och för ett evidensbaserat genomförande är att en sektorsövergripande koalition bildas, vars medlemmar får rådgivning och utbildning under flera år. Lokala aktörer får förutsättningar att använda en modell för systemförändring på kommunal nivå och att implementera den långsiktigt. Målet är att välja evidensbaserade åtgärder utifrån data och behov, och att implementera dem med hänsyn till lokala förhållanden, för att minska , stärka och därigenom förbättra ungas hälsa. Validerade instrument – CTC:s ungdomsenkät och ett register över evidensbaserade program – stödjer processen.
Som systemisk intervention integrerar CTC befintliga lokala strukturer och organisationer och knyter dem till hela processen genom nya besluts- och utvecklingsorgan. På så sätt kan potentialen i en kommun utnyttjas så fullt som möjligt, resurser samlas, krafter frigöras och transparens skapas.
Inledning: tre utmaningar
Barns och ungas psykiska hälsa, och det systematiska förebyggandet av psykisk ohälsa under livets första fas, ingår i hälsomålen i de flesta europeiska länder, och hälsofrämjande arbete på kommunal nivå skrivs allt oftare in i nationella strategier. Genomförandet på plats är dock ofta osamordnat: befintliga planeringsstöd används inte, och evidensbasen för många lokala arbetssätt har betydande luckor. Flernivåstrategier och systemiska omvandlingar har potential att stärka färdigheter, förankra åtgärder i vardagsmiljöer och samla resurser. Komplexa interventioner av det slaget kräver noggrann planering och samordnad implementering om de många strukturella, professionella och metodologiska utmaningarna ska kunna mötas.
Utmaning 1: att korsa sektorsgränser
Ungdomars psykiska hälsa – med symtom som skolfrånvaro, erfarenheter av våld, depression och ångest samt beroende – berör hälso- och sjukvård, socialtjänst och utbildning lika mycket som brottsförebyggande arbete. Trots de många överlappningarna i mål och metoder är samverkan på kommunal nivå vanligen i bästa fall partiell, hämmad av skillnader i professionell förståelse, av rättsliga ramverk och av strukturer som vuxit fram var för sig.
Sektorsövergripande nätverkande och involvering av ett brett spektrum av nyckelaktörer betraktas som framgångsfaktorer för att öppna upp handlingsfält, lokala data och resurser. Ett sektorsövergripande nätverk är ett dynamiskt system som genomgår en längre process som syftar till att omvandla organisationskulturer och praktiker, och även förståelsen av hälsa och hur den främjas. Avgörande för framgångsrik, långsiktig sektorsövergripande samverkan är kapacitetsuppbyggnad: ett gemensamt uppdrag, delaktighet, modell- och teoristyrda strategier och transparent kommunikation (Walter m.fl., 2019).
Utmaning 2: att arbeta utifrån evidens
Att arbeta utifrån evidens betraktas som centralt om prevention och hälsofrämjande ska etableras varaktigt som en stark pelare i hälsosystemet. Hittills är den potentialen i stort sett outnyttjad i de flesta länder. I praktiken finns begränsad kunskap om nyttan av en evidensbas och om de nationella och internationella rön som redan finns; relevansen av evidensbaserade rekommendationer är ofta fortfarande omstridd, och de uppfattas som oförenliga med grundläggande principer för hälsofrämjande arbete, som delaktighet. För att främja evidensbaserade – eller hellre evidensinformerade – beslut måste rön om hur (psykisk) hälsa uppstår, förändringsteorier och den tillgängliga evidensen sammanställas i en form som praktik och politik kan använda. En databas med systematiskt bedömd effektevidens är det erkända sättet att stödja lokala aktörer i valet av program; sidan om evidensregister beskriver de europeiska och nationella register som finns för ändamålet.
Många utvärderade program, de flesta inriktade på individuellt beteende, finns nu i Tyskland och andra europeiska länder; i den tyskspråkiga evidensen är effekterna av universella program som väntat små till måttliga (Beelmann m.fl., 2014). För deras effekt är implementeringskvaliteten särskilt viktig. Pragmatiska ändringar i förbifarten, som är vanliga, bör undvikas; reflekterad, kulturellt lyhörd anpassning är mer verksam (Sundell m.fl., 2016).
Utmaning 3: att förankra långsiktigt
Om prevention och hälsofrämjande ska bli en stark pelare i hälsosystemet måste de också förankras systemiskt i kommunen, och de åtgärder som vidtas måste genomgå kontinuerlig kvalitetsutveckling. Det kräver inte bara konsensus bland alla inblandade utan också utbildning och instrumentellt stöd för dem.
Communities That Care, utvecklat i USA och nu i bruk på flera kontinenter – vid tidpunkten för författandet räknade författarna upp USA, Kanada, Tyskland, Sverige, Schweiz, Nederländerna, Storbritannien, Cypern, Kroatien, Australien, Colombia och Chile – tar sig an alla tre utmaningarna. Det utgår från kommunen som övergripande arena och drar in vardagslivets övriga arenor och de offentliga stödsystemen. (Sidan Europa på den här webbplatsen följer var systemet är aktivt i dag.)
Artikeln syftar till (1) att ge en översikt av preventionssystemet CTC och dess centrala element, (2) att redovisa den befintliga evidensen och (3) att beskriva, med ett europeiskt land som exempel, hur systemet anpassas när det korsar en gräns.
Preventionssystemet
Utvecklingen i USA
CTC-konceptet, utvecklat i USA av en tvärvetenskaplig forskargrupp, går tillbaka till tidigt 1980-tal (Hawkins, 1999; Hawkins & Catalano, 2005). Det ursprungliga syftet var att på en solid teoretisk och empirisk grund utforma ett verksamt arbetssätt för att förebygga missbruk av alkohol och droger, våld och brottslighet bland ungdomar (Harachi m.fl., 1996). Från slutet av 1980-talet smälte utvecklingen av CTC-systemet samman med det hälsofrämjande arbetets idéer, framför allt (Fagan m.fl., 2019): (1) kombinationen av interventioner riktade mot individuellt beteende med interventioner riktade mot förhållanden, (2) ett fokus på risk- och skyddsfaktorer, och (3) att stärka lokalsamhällenas förmåga att objektivt identifiera sitt lokala behov av prevention och hälsofrämjande och att påverka det verkningsfullt. Under 1990-talet vidareutvecklades CTC i en deltagande process med 472 lokalsamhällen i USA och prövades på mer än 500 platser (Fagan m.fl., 2019). Under den fasen växte evidensen för att hälsoeffekten av hälsofrämjande arbete med lokalsamhället som bas beror på att specifika lokala behov tillgodoses och på att lokalsamhället äger de förebyggande åtgärderna (Harachi Manger m.fl., 1992).
I centrum för CTC:s vidareutveckling stod försöket att övervinna två utbredda problem (Hawkins m.fl., 2008a): (1) användningen av åtgärder utan tillräcklig vetenskaplig evidens och (2) den bristfälliga implementeringen av åtgärder som visat sig verksamma. Många studier hade också visat att deltagande lokala nätverk för prevention och hälsofrämjande inte i sig leder till verksamt hälsofrämjande arbete i lokalsamhället (Hawkins m.fl., 2008a).
CTC:s utvecklare byggde därför in i systemet de faktorer som betraktas som förutsättningar för verksam sektorsövergripande samverkan på lokal nivå, den lokala koalitionen (Hawkins m.fl., 2008a): (1) tydligt definierade, mätbara mål och utfall, (2) upprättandet av datakällor av hög kvalitet och ett uppföljningssystem, (3) användning av evidensbaserade program i kombination med uppföljning och kvalitetsledning, och (4) utvärdering av de implementerade programmen mot meningsfulla utfall.
Kärnan i preventionssystemet CTC (Hawkins m.fl., 2008a; Gloppen m.fl., 2016) är att samla och utbilda kommunala beslutsfattare och att bygga upp eller utvidga ett kommunalt samverkansnätverk för prevention och hälsofrämjande. Denna systemiska intervention (beskriven nedan) vilar på fem faser, var och en med egna riktmärken och milstolpar, som hjälper lokalsamhället att följa och styra sina implementeringsframsteg (för detaljer se Quinby m.fl., 2008).
Den teoretiska och empiriska grunden
Från början har CTC vilat på teoretiska begrepp och empiriska rön, som skisseras här.
Begreppet risk- och skyddsfaktorer är den centrala grunden. Belastningar och resurser under barndom och ungdom formar i hög grad ungas utveckling, uppkomsten av hälsorelaterat beteende och deras (psykiska) hälsa. Individuell resiliens är nära förbunden med kontextuella faktorer i familj, kamratgrupp, skola och (Bengel m.fl., 2009; Rönnau-Böse & Fröhlich-Gildhoff, 2015). Faktorerna överlappar avsevärt i sina effekter; de verkar över ett brett spektrum av psykosociala problem och beteenden (O’Connell m.fl., 2009; Hawkins m.fl., 2004), och riskprofilerna skiljer sig i liten skala mellan orter, stadsdelar och bostadsområden (Monahan m.fl., 2014). Det gör det möjligt att ta sig an de särskilda belastningarna på en plats, att stärka dess resurser, och att förebygga inom flera problemområden samtidigt.
Den (SDM), utvecklingsteorin bakom CTC-arbetssättet, bygger på skyddsfaktorerna (Hawkins & Weis, 1985; Catalano & Hawkins, 1996). Att stärka dem i de nämnda miljöerna – genom delaktighet, främjande av färdigheter och en kultur av bekräftelse – stödjer målet att främja hälsosamt beteende hos barn och unga. Det sker genom starkare band till de människor och miljöer som tjänar som förebilder för beteende. Originalartikeln återger modellen som en stigande sekvens: individuella egenskaper beaktas; familjer, skolor, bostadsområden och kamratgrupper erbjuder möjligheter till delaktighet, främjar färdigheter och ger bekräftelse; ur detta växer personliga och strukturella band till dessa miljöer; miljöerna förmedlar sociala normer, värderingar och tydliga förväntningar; och utfallet är barns och ungas positiva utveckling (efter Hawkins, 1999).
CTC:s förändringsteori kartlägger hela preventionssystemet, tillsammans med de kort-, medel- och långsiktiga resultat som kan förväntas på makro-, meso- och mikronivå, i en logikmodell. Systemiska interventioner som sektorsövergripande samverkan blir därmed i sig ett arbetssätt för prevention och hälsofrämjande på makro- och mesonivå, för att åstadkomma förändring på i synnerhet meso- och mikronivå. Logikmodellen, utvidgad från Hawkins m.fl. (2008a), löper i sex steg:
- Input: rådgivning, utbildning, instrument och tjänster.
- Process (throughput, från 12 månader): ett fungerande team och en handlingskraftig koalition.
- Kortsiktiga utfall (från 24 månader): anammande av ett vetenskapsbaserat arbetssätt; samverkan och stöd för prevention; gemensamma normativa orienteringar; en social utvecklingsstrategi.
- Output (från 24 månader): val och införande av lämpliga, verksamma preventionsprogram.
- Mellanliggande utfall (från 36 månader): minskning av riskfaktorer och stärkande av skyddsfaktorer.
- Långsiktiga utfall (från 60 månader): mindre problembeteende och bättre hälsa.
De första stegen hör till kommunens makronivå, de mellersta till mesonivån för miljöer som skolor, och det sista till individens mikronivå. Modellen antar att (1) de pedagogiska åtgärderna – utbildning och processhandledning – stärker de inblandades färdigheter och deras samverkan, och stödjer uppbyggnaden av strukturer och resurser (koalitionskapacitet); (2) de koalitioner som därmed byggs åstadkommer en systemomvandling i kommunen (mer vetenskapsbaserad praktik och samverkan mellan organisationer, en förändring av hälsorelaterade normer, etableringen av en social utvecklingsstrategi); (3) kommunerna tar sig an sina empiriskt identifierade lokala behov med evidensbaserade åtgärder och styr denna process under kvalitetssäkring; och (4) bland barn och unga minskar kontextuella riskfaktorer och skyddsfaktorer ökar, problembeteende ger vika för hälsosammare beteende, och i slutändan förbättras ungdomars (psykiska) hälsa.
Effekt
(CYDS) i USA undersökte CTC:s effekt och kostnadseffektivitet och fortsätter att göra det i en långtidsstudie. Denna randomiserade kontrollerade studie omfattar 24 lokalsamhällen i sju amerikanska delstater (Hawkins m.fl., 2008a). Talrika publikationer om de kort-, medel- och långsiktiga effekterna på olika nivåer finns nu tillgängliga, var och en enligt logikmodellen ovan.
På makronivå steg graden av vetenskapsbaserad prevention och hälsofrämjande markant. Oddsen för att nå den högsta nivån på skalan för anammande (adoption score) – graden i vilken ett vetenskapsbaserat preventionsarbete har anammats – var mer än fem gånger högre för CTC-orter än för kontrollorter (oddskvot [OR] = 5,37; Brown m.fl., 2011). Effekten var fortfarande påvisbar fem år senare (OR = 4,0; 95 % konfidensintervall [KI] 2,51–5,49; Quinby m.fl., 2008). Den beror på hur väl koalitionens kapacitetsuppbyggnad lyckas (Shapiro m.fl., 2015) och medieras av förvärvet av nya preventionsfärdigheter och av nätverkande mellan organisationer. Den redan höga implementeringskvaliteten för de evidensbaserade åtgärderna upprätthölls över år och var fortfarande tydlig två år efter studiens slut (Fagan m.fl., 2012).
På mesonivå syntes de första effekterna knappt tre år, och i vissa fall 1,67 år, efter att de evidensbaserade åtgärderna riktats mot identifierade behov (Hawkins m.fl., 2008b). I en multivariat modell sjönk de riskfaktorer som varje CTC-ort hade prioriterat i genomsnitt något – till exempel svagt engagemang i skolan, vänner som ägnar sig åt problembeteenden, konflikter i familjen, upproriska attityder, och normer i lokalsamhället som tolererar ungas alkohol- och drogbruk.
På mikronivå uppvisade barn och unga utanför CTC-orterna, jämfört med dem inom, högre incidens av alkoholdebut (OR = 1,60; p < 0,05), debut i cigarettrökning (OR = 1,79; p < 0,05), första brottsliga handling (OR = 1,41; p < 0,05) och debut i användning av rökfri tobak (OR = 2,34; p < 0,01; Hawkins m.fl., 2009). Ungdomar utanför CTC-orterna uppvisade också högre prevalens av alkoholanvändning (OR = 1,25; 95 % KI 1,04–1,52), användning av rökfri tobak (OR = 1,79; 95 % KI 1,23–2,62), berusningsdrickande (OR = 1,40; 95 % KI 1,07–1,84) och brottsligt beteende (OR = 1,34; 95 % KI 1,20–1,49; Hawkins m.fl., 2009). Långtidseffekter var fortfarande tydliga när kohorten av femteklassare hade nått 21 års ålder (Fagan m.fl., 2019).
Vid sidan av PROSPER, en intervention som bara används i USA (Spoth m.fl., 2013), är CTC därmed det enda arbetssätt för vilket randomiserade studier visar effekter på lokalsamhällesnivå. Enligt en mediationsanalys kan 96 % av den lägre prevalensen av problembeteenden bland elever i CTC-orter tillskrivas att de i högre grad anammat ett vetenskapsbaserat preventionsarbete (Brown m.fl., 2014).
Ekonomiska utvärderingar visar att CTC också är en god investering i pengar räknat. Med implementeringskostnader på 556 US-dollar per ungdom var nettonyttan efter fem år 3 920 dollar per ungdom, en nytto-kostnadskvot på 8,22 till 1 (Kuklinski m.fl., 2015). Långtidsanalyser tolv år efter baslinjen, när deltagarna var 23 år, visar en nytto-kostnadskvot på 12,88 till 1 för de primära utfallen (alkohol, droger, antisocialt beteende); om sekundära utfall som fullföljd skolgång räknas in stiger kvoten till 30,62 till 1 (Kuklinski m.fl., 2021).
Evidenssidan på den här webbplatsen ställer dessa fynd bredvid den australiska replikationen, den tyska utvärderingen och den försiktigare bedömningen från den brittiska stiftelsen Youth Endowment Fund 2025.
Instrumenten
Behovsanalys och utvärdering: CTC:s ungdomsenkät
En väsentlig beståndsdel i CTC-systemet är ungdomsenkäten. Det webbaserade frågeformuläret täcker områdena våld, brottslighet, missbruk av alkohol och droger, skolavhopp, tonårsgraviditet, depressiva symtom och välbefinnande. Det registrerar också risk- och skyddsfaktorer inom fyra domäner, här illustrerade med exempel från den tyska anpassningen (Groeger-Roth m.fl., 2015):
- Familj (risk: bristande struktur och tillsyn i familjen, föräldrar med tillåtande attityd till antisocialt beteende; skydd: sammanhållning i familjen, möjligheter till prosocial delaktighet i familjen);
- Skola (risk: att halka efter i skolan, bristande engagemang i skolan; skydd: möjligheter och bekräftelse i skolan för prosocial delaktighet);
- Barn och unga (risk: utanförskap och upproriskhet, vänner som uppvisar antisocialt beteende eller använder alkohol och droger; skydd: moraliska övertygelser och tydliga normer, umgänge med prosociala kamrater);
- Bostadsområde (risk: social desorganisation och bristande anknytning till bostadsområdet, upplevd tillgång till alkohol, tobak, droger och vapen; skydd: möjligheter och bekräftelse för prosocial delaktighet).
När CTC korsar en gräns översätts, anpassas och valideras enkäten på nytt. Den tyska versionen prövades till exempel på ett representativt urval och visade sig överförbar i praktiken, med metodologiska modifieringar (Groeger-Roth m.fl., 2015). Referensvärden spelar också roll: där en region genomför en egen återkommande enkät – Niedersachsen har sedan 2013 vartannat år undersökt ett representativt urval av elever (Soellner m.fl., 2018) – kan en kommun läsa sin profil mot det jämförelsevärdet och säga något precist om sitt lokala behov. Sidan om ungdomsenkäten beskriver instrumentet och dess europeiska anpassningar närmare.
Evidensbaserade åtgärder: ett register
CTC:s fjärde fas ber ett lokalsamhälle att matcha sina prioriterade faktorer mot program med dokumenterad effekt. Det kräver ett register över program som granskats mot uttryckliga evidenskrav. Det amerikanska originalet är Blueprints for Healthy Youth Development; flera europeiska länder har sedan byggt egna, och det europeiska registret Xchange förtecknar insatser utvärderade i Europa. Där inget register fanns har CTC varit skälet att bygga ett: det tyska registret inrättades 2011 specifikt för att stödja CTC-processen och är nu välkänt långt utanför den (Groeger-Roth, 2015; Brender m.fl., 2024). Sidan om evidensregister redovisar alternativen för ett europeiskt lokalsamhälle.
Den systemiska interventionen på kommunal nivå
Preventionssystemet CTC består av fem faser, som motsvarar folkhälsoarbetets handlingscykel (problemdefinition, strategiformulering, implementering, bedömning) och cykeln planera–göra–kontrollera–agera. Under hela perioden, som kan överstiga två år, utbildas de inblandade i fem utbildningsenheter och åtföljs av processhandledare. Specifika instrument med definierade mål, milstolpar och riktmärken tjänar kvalitetssäkring och kvalitetsutveckling och stödjer processen.
På grundval av det material, den utbildning, de enkäter och den rådgivning som tillhandahålls får lokala aktörer förutsättningar att använda en teoretiskt och empiriskt grundad modell för systemförändring på kommunal nivå och att implementera den långsiktigt. Målet är att välja evidensbaserade åtgärder utifrån data och behov, och att implementera dem med hänsyn till lokala förhållanden, för att minska riskfaktorer, stärka skyddsfaktorer och därigenom förbättra ungas hälsa. Som systemisk intervention integrerar CTC befintliga lokala strukturer och organisationer och knyter dem – och de boende – till hela processen genom nya besluts- och utvecklingsorgan. På så sätt kan potentialen i en kommun utnyttjas så fullt som möjligt, resurser samlas, krafter frigöras och transparens skapas.
Fas 1: förberedelse för CTC
Först skapas de strukturella och personella förutsättningarna för att etablera CTC i kommunen. Hit hör att bilda en kärngrupp av beslutsfattare från de centrala institutionerna, att identifiera en nyckelperson som driver den övergripande processen i kommunen, och att avgöra vem som ska samordna CTC. Befintliga nätverk kan användas och vid behov utvidgas. De nödvändiga yttre förutsättningarna måste också klargöras och överenskommas.
Fas 2: införande av CTC och uppbyggnad av stöd
En enkät bland barn och unga genomförs och analyseras externt för att fastställa baslinjen och preventionsbehoven (förhöjda riskfaktorer, svaga skyddsfaktorer; se fas 3). En ledningsgrupp bildas, med en inflytelserik person som ordförande – i regel borgmästaren eller chefen för distriktsförvaltningen. Ett , som bildas samtidigt, bör omfatta de viktigaste lokala institutionerna och sakkunniga inom barns och ungas hälsa och inom prevention och hälsofrämjande.
Fas 3: att utarbeta en områdesprofil
I centrum står identifieringen och prioriteringen av de centrala risk- och skyddsfaktorerna och problembeteendena. Vid sidan av ungdomsenkäten bygger profilen på regionala hälsorapporteringsdata, på administrativa data som ärendemängder inom den sociala barnavården och indikatorer på social utsatthet, och på polisens brottsstatistik. Befintliga insatser för prevention och hälsofrämjande analyseras också, för att använda befintliga strukturer och befintlig kompetens, täppa till luckor och undvika dubbelarbete.
Fas 4: att utarbeta en handlingsplan
De inblandade definierar uppföljningsbara mål för det problembeteende som ska motverkas, för stärkandet av skyddsfaktorer och för minskningen av riskfaktorer. För detta väljs evidensbaserade program ur ett register efter behov, och ett koncept utarbetas för hur befintliga insatser kan kopplas till de nyvalda. Det är avgörande att ledningsgruppen godkänner handlingsplanen, så att planen ägs av kommunen och de nödvändiga resurserna ställs till förfogande.
Fas 5: att genomföra handlingsplanen
De valda åtgärderna implementeras och genomförs nu. Den organisationsstruktur som krävs ses över, ytterligare institutioner dras in där det behövs och samverkansavtal sluts. Denna fas har ingen tidsgräns. För att mäta förändringar på beteendenivå i de risk- och skyddsfaktorer kommunen har prioriterat upprepas ungdomsenkäten vartannat till vart tredje år. Den ger också underlag för att justera handlingsplanen.
Kommuner skiljer sig avsevärt i sina utgångspunkter och yttre förutsättningar för ett koncept som CTC. Ett viktigt villkor är kommunens storlek, och den komplexitet i det lokala aktörslandskapet som följer av den. I Tyskland har CTC framför allt implementerats i landsbygdsdistrikt och mindre kommuner, men det finns nu positiva erfarenheter även i större städer: en storstad rapporterade att CTC bland annat hade förbättrat samverkan mellan planeringsavdelningarna för ungdom, skola, stadsplanering och hälsa inom den kommunala förvaltningen.
Att korsa en gräns: vad den tyska anpassningen visar
CTC anpassades till tysk kontext mellan 2009 och 2012 i ett EU-finansierat pilotprojekt lett av Landespräventionsrat Niedersachsen, delstatens brottsförebyggande råd. Överföringen omfattade (1) det systemiska interventionskonceptet på kommunal nivå, (2) ungdomsenkäten och (3) ett evidensregister. Efter en genomförbarhetsstudie (Schubert m.fl., 2013) har CTC implementerats som ett reguljärt program i Niedersachsen sedan 2013 (Groeger-Roth, 2018), och en nationell överföringsenhet grundad 2018 stödjer implementeringen i andra förbundsländer. Konceptet riktar sig till kommuner av olika storlek och struktur – distrikt, städer och stadsdelar – och ett beslut i kommunfullmäktige är en förutsättning för att delta, för att säkra bred lokal acceptans och beredskap. Liksom i det amerikanska originalet vilar det tyska CTC-systemet på den sociala utvecklingsmodellen, logikmodellen och interventionen i fem faser.
Anpassningen var framför allt strukturell och kulturell. Till skillnad från i USA bygger CTC i Tyskland i regel på befintliga strukturer och nätverk och kan utvidga dem personellt och strukturellt. Medan frivilliga dominerar de lokala koalitionerna i USA arbetar Tyskland främst med de befintliga professionella strukturerna. Den åtföljande utbildningen anpassades därefter, och CTC-instrumenten anpassades språkligt och kulturellt. Mycket av detta gäller sannolikt även andra europeiska välfärdsstater, där en kommun som samlar skola, socialtjänst, hälso- och sjukvård och polis vid ett bord sammankallar yrkesverksamma som redan finns snarare än rekryterar frivilliga som inte finns.
Slutsats och utblick
Interventioner riktade mot förhållanden, och kombinerade interventioner riktade mot både beteende och förhållanden, implementeras och utvärderas mer sällan än deras erkända betydelse skulle motivera, delvis på grund av deras komplexitet och bristen på lämpliga studiedesigner. Det gäller också kommunal prevention och hälsofrämjande med dess systemiska styrning av sektorsövergripande koalitioner. Just för komplexa interventioner som verkar på lång sikt mäts förändringar i (psykisk) hälsa hos de slutliga mottagarna sällan, och kopplingen mellan output- och utfallsparametrar, och mellan primär- och sekundärdata, saknas ofta.
Det är här preventionssystemet CTC kommer in. Med noggrann implementering och intensivt stöd till kommunerna uppträder positiva effekter på varje nivå, och de består.
CTC är en evidensbaserad interventionsstrategi som konsekvent är förankrad i teori, införlivar empiriska rön och implementeras under kvalitetssäkring. Dess syfte är att ge kommuner förutsättningar att utveckla en lokalt anpassad strategi för att förebygga psykosociala problem bland ungdomar. I detta försöker CTC förena kraven på evidens och delaktighet, för att uppnå bredast möjliga acceptans för ett vetenskapsbaserat arbetssätt. Överförd till Tyskland för omkring femton år sedan och anpassad strukturellt och med kulturell lyhördhet har den systemiska interventionen sedan spridit sig över flera förbundsländer, och anpassningar finns i en rad andra europeiska länder.
När originalartikeln skrevs undersökte en federalt finansierad studie, CTC-EFF (2020–2023), i en klusterbaserad icke-randomiserad kontrollerad studie om effekterna från den ursprungliga amerikanska studien kan replikeras i Tyskland, i 22 matchade par av CTC- och jämförelsekommuner av varierande storlek och social struktur i fyra förbundsländer (Röding m.fl., 2022, 2026). De första, tvärsnittsbaserade analyserna visade tydliga samband: kommuner med stark preventionssamverkan implementerar vetenskapsbaserad prevention betydligt oftare (OR 26,05), liksom kommuner med stark lokal handlingsförmåga (community power; OR 19,29; Birgel m.fl., 2023a); och där den samlade kommunala preventionskapaciteten är högre använder ungdomar alkohol och droger mer sällan (OR 0,28; för alkohol OR 0,30, för tobak OR 0,09; Birgel m.fl., 2023b). Båda artiklarna vilar på tvärsnittsdata och visar samband, inte orsakssamband.
Referenser
Beelmann, A., Pfost, M., & Schmitt, C. (2014). Prävention und Gesundheitsförderung bei Kindern und Jugendlichen. Eine Meta-Analyse der deutschsprachigen Wirksamkeitsforschung. Zeitschrift für Gesundheitspsychologie, 22(1), 1–14. https://doi.org/10.1026/0943-8149/a000104
Bengel, J., Meinders-Lücking, F., & Rottmann, N. (2009). Schutzfaktoren bei Kindern und Jugendlichen – Stand der Forschung zu psychosozialen Schutzfaktoren für Gesundheit (Vol. 35). Bundeszentrale für gesundheitliche Aufklärung.
Birgel, V., Walter, U., & Röding, D. (2023a). Relating community capacity to the adoption of an evidence-based prevention strategy: A community-level analysis. Journal of Public Health. https://doi.org/10.1007/s10389-023-02159-x
Birgel, V., Röding, D., Reder, M., Soellner, R., & Walter, U. (2023b). Contextual effects of community capacity as a predictor for adolescent alcohol, tobacco, and illicit drug use: A multi-level analysis. SSM – Population Health, 24, 101521. https://doi.org/10.1016/j.ssmph.2023.101521
Brender, R., Bremer, K., Kula, A., Groeger-Roth, F., & Walter, U. (2024). Evidenzregister Grüne Liste Prävention – Analyse der gelisteten wirksamkeitsgeprüften Programme. Das Gesundheitswesen, 86(7), 474–482. https://doi.org/10.1055/a-2308-7256
Brown, E. C., Hawkins, J. D., Arthur, M. W., & Briney, J. S. (2011). Prevention service system transformation using Communities That Care. Journal of Community Psychology, 39(2), 183–201. https://doi.org/10.1002/jcop.20426
Brown, E. C., Hawkins, J. D., Rhew, I. C., Shapiro, V. B., Abbott, R. D., Oesterle, S., Arthur, M. W., Briney, J. S., & Catalano, R. F. (2014). Prevention system mediation of Communities That Care effects on youth outcomes. Prevention Science, 15(5), 623–632. https://doi.org/10.1007/s11121-013-0413-7
Catalano, R. F., & Hawkins, J. D. (1996). The social development model: A theory of antisocial behavior. In J. D. Hawkins (Ed.), Delinquency and crime: Current theories (pp. 149–197). Cambridge University Press.
Decker, L., von Holt, I., Ünlü, S., Walter, U., & Röding, D. (2025). Early effects of Communities That Care on the adoption and implementation fidelity of evidence-based prevention programs in communities: Results from a quasi-experimental study. Prevention Science, 26, 621–633. https://doi.org/10.1007/s11121-025-01823-w
Fagan, A. A., Hanson, K., Briney, J. S., & Hawkins, J. D. (2012). Sustaining the utilization and high quality implementation of tested and effective prevention programs using the Communities That Care prevention system. American Journal of Community Psychology, 49, 365–377. https://doi.org/10.1007/s10464-011-9463-9
Fagan, A. A., Hawkins, J. D., Catalano, R. F., & Farrington, D. P. (2019). Communities That Care: Building community engagement and capacity to prevent youth behavior problems. Oxford University Press.
Gloppen, K. M., Brown, E. C., Wagenaar, B. H., Hawkins, J. D., Rhew, I. C., & Oesterle, S. (2016). Sustaining adoption of science-based prevention through Communities That Care. Journal of Community Psychology, 44(1), 78–89. https://doi.org/10.1002/jcop.21743
Groeger-Roth, F. (2015). Verfügbarkeit von evaluierten Präventionsprogrammen für Verhaltensprobleme von Kindern und Jugendlichen – Die „Grüne Liste Prävention“. In J. Klauber, C. Günster, B. Gerste, B. P. Robra, & N. Schmacke (Eds.), Versorgungs-Report 2015. Schwerpunkt „Kinder und Jugendliche“ (pp. 297–306). Schattauer.
Groeger-Roth, F. (2018). Prävention von psychischen Störungen auf der kommunalen Ebene: Zur Umsetzung von Communities That Care – CTC in Deutschland. In H. Christiansen, D. Ebert, & B. Röhrle (Eds.), Prävention und Gesundheitsförderung, Bd. VI, Entwicklungen und Perspektiven (pp. 177–194). dgvt-Verlag.
Groeger-Roth, F., Frisch, J. U., Benit, N., & Soellner, R. (2015). Risikofaktoren für problematischen Substanzkonsum von Jugendlichen – Zur Anwendbarkeit des Communities That Care Schülersurveys auf kommunaler Ebene. Sucht, 61(4), 237–249. https://doi.org/10.1024/0939-5911.a000379
Harachi, T. W., Ayers, C. D., Hawkins, J. D., Catalano, R. F., & Cushing, J. (1996). Empowering communities to prevent adolescent substance abuse: Process evaluation results from a risk- and protection-focused community mobilization effort. Journal of Primary Prevention, 16(3), 233–254. https://doi.org/10.1007/BF02407424
Harachi Manger, T., Hawkins, J. D., Haggerty, K. P., & Catalano, R. F. (1992). Mobilizing communities to reduce risks for drug abuse: Lessons on using research to guide prevention practice. Journal of Primary Prevention, 13, 3–22. https://doi.org/10.1007/BF01341778
Hawkins, J. D. (1999). Preventing crime and violence through Communities That Care. European Journal on Criminal Policy and Research, 7, 443–458. https://doi.org/10.1023/A:1008769321118
Hawkins, J. D., & Catalano, R. F. (2005). Investing in your community’s youth: An introduction to the Communities That Care system. Channing Bete.
Hawkins, J. D., Catalano, R. F., Arthur, M. W., Egan, E., Brown, E. C., Abbott, R. D., & Murray, D. M. (2008a). Testing Communities That Care: The rationale, design and behavioral baseline equivalence of the Community Youth Development Study. Prevention Science, 9, 178–190. https://doi.org/10.1007/s11121-008-0092-y
Hawkins, J. D., Brown, E. C., Oesterle, S., Arthur, M. W., Abbott, R. D., & Catalano, R. F. (2008b). Early effects of Communities That Care on targeted risks and initiation of delinquent behavior and substance use. Journal of Adolescent Health, 43(1), 15–22. https://doi.org/10.1016/j.jadohealth.2008.01.022
Hawkins, J. D., Oesterle, S., Brown, E. C., Arthur, M. W., Abbott, R. D., & Catalano, R. F. (2009). Results of a type 2 translational research trial to prevent adolescent drug use and delinquency: A test of Communities That Care. Archives of Pediatrics and Adolescent Medicine, 163(9), 789–798. https://doi.org/10.1001/archpediatrics.2009.141
Hawkins, J. D., Van Horn, M. L., & Arthur, M. W. (2004). Community variation in risk and protective factors and substance use outcomes. Prevention Science, 5, 215–220. https://doi.org/10.1023/B:PREV.0000045355.53137.45
Hawkins, J. D., & Weis, J. G. (1985). The social development model: An integrated approach to delinquency prevention. Journal of Primary Prevention, 6(2), 73–97. https://doi.org/10.1007/BF01325432
Kuklinski, M. R., Fagan, A. A., Hawkins, J. D., Briney, J. S., & Catalano, R. F. (2015). Benefit-cost analysis of a randomized evaluation of Communities That Care: Monetizing intervention effects on the initiation of delinquency and substance use through grade 12. Journal of Experimental Criminology, 11, 165–192. https://doi.org/10.1007/s11292-014-9226-3
Kuklinski, M. R., Oesterle, S., Briney, J. S., & Hawkins, J. D. (2021). Long-term impacts and benefit–cost analysis of the Communities That Care prevention system at age 23, 12 years after baseline. Prevention Science, 22(4), 452–463. https://doi.org/10.1007/s11121-021-01218-7
Monahan, K. C., Oesterle, S., Rhew, I., & Hawkins, J. D. (2014). The relation between risk and protective factors for problem behaviors and depressive symptoms, antisocial behavior, and alcohol use in adolescence. Journal of Community Psychology, 42, 621–638. https://doi.org/10.1002/jcop.21642
O’Connell, M. E., Boat, T., & Warner, K. E. (Eds.). (2009). Preventing mental, emotional, and behavioral disorders among young people: Progress and possibilities. The National Academies Press.
Quinby, R. K., Hanson, K., Brooke-Weiss, B., Arthur, M. W., & Hawkins, J. D. (2008). Installing the Communities That Care prevention system: Implementation progress and fidelity in a randomized controlled trial. Journal of Community Psychology, 36(3), 313–332. https://doi.org/10.1002/jcop.20194
Röding, D., Soellner, R., Reder, M., Birgel, V., Kleiner, C., Stolz, M., Groeger-Roth, F., Krauth, C., & Walter, U. (2021). Study protocol: A non-randomized community trial to evaluate the effectiveness of the Communities That Care prevention system in Germany. BMC Public Health, 21, 1927. https://doi.org/10.1186/s12889-021-11935-x
Röding, D., Reder, M., Soellner, R., Birgel, V., Stolz, M., Groeger-Roth, F., & Walter, U. (2022). Evaluation des wissenschaftsbasierten kommunalen Präventionssystems Communities That Care: Studiendesign und Baseline-Äquivalenz intermediärer Outcomes. Prävention und Gesundheitsförderung, 18, 316–326. https://doi.org/10.1007/s11553-022-00972-y
Röding, D., von Holt, I., Decker, L., & Walter, U. (2026). Early effects of Communities That Care on system transformation: A non-randomized community trial in Germany. Prevention Science. https://doi.org/10.1007/s11121-026-01961-9
Rönnau-Böse, M., & Fröhlich-Gildhoff, K. (2015). Resilienz und Resilienzförderung über die Lebensspanne. Kohlhammer. https://doi.org/10.17433/978-3-17-026057-3
Schubert, H., Veil, K., Spieckermann, H., & Abels, S. (2013). Evaluation des Modellprogramms „Communities That Care“ in Niedersachsen. Theoretische Grundlagen und empirische Befunde zur sozialräumlichen Prävention in Netzwerken. Verlag Sozial · Raum · Management.
Shapiro, V. B., Oesterle, S., & Hawkins, J. D. (2015). Relating coalition capacity to adoption of science-based prevention in communities: Evidence from a randomized trial of Communities That Care. American Journal of Community Psychology, 55, 1–12. https://doi.org/10.1007/s10464-014-9684-9
Soellner, R., Reder, M., & Frisch, J. U. (2018). Communities That Care: Schülerbefragung in Niedersachsen 2017. Universitätsverlag Hildesheim.
Spoth, R., Redmond, C., Shin, C., Greenberg, M., Feinberg, M., & Schainker, L. (2013). PROSPER community–university partnership delivery system effects on substance misuse through 6½ years past baseline from a cluster randomized controlled intervention trial. Preventive Medicine, 56(3–4), 190–196. https://doi.org/10.1016/j.ypmed.2012.12.013
Sundell, K., Beelmann, A., Hasson, H., & von Thiele Schwarz, U. (2016). Novel programs, international adoptions, or contextual adaptations? Meta-analytical results from German and Swedish intervention research. Journal of Clinical Child and Adolescent Psychology, 45(6), 784–796. https://doi.org/10.1080/15374416.2015.1020540
Walter, U., Röding, D., Kruse, S., & Quilling, E. (2019). Modelle und Evidenzen der intersektoralen Kooperation in der lebensweltbezogenen Prävention und Gesundheitsförderung. Abschlussbericht. GKV-Spitzenverband.