Sažetak
Međusektorska suradnja, rad na temelju dokaza i održiva provedba središnji su izazovi promicanja zdravlja na lokalnoj razini. Međunarodni sustav prevencije Communities That Care (CTC) odgovara na sva tri. Sistemskom, višerazinskom strategijom nastoji spriječiti zlouporabu alkohola i droga, nasilje, delinkvenciju, rano napuštanje škole i depresivne simptome među adolescentima. Razvijen u Sjedinjenim Državama, sustav se ondje pokazao učinkovitim i isplativim, a otad je prenesen u niz europskih zemalja.
CTC je utemeljen na teoriji i empirijskim dokazima i slijedi procesni model u pet faza. Za prihvaćanje i za provedbu utemeljenu na dokazima bitno je osnivanje međusektorske koalicije čiji članovi tijekom više godina dobivaju savjetovanje i edukaciju. Lokalni akteri osposobljavaju se da na lokalnoj razini primijene model promjene sustava i dugoročno ga provode. Cilj je odabrati mjere utemeljene na dokazima prema podacima i potrebama te ih provesti s obzirom na lokalne uvjete, kako bi se smanjili , ojačali i tako poboljšalo zdravlje mladih. Proces podupiru validirani instrumenti: CTC anketa za mlade i registar programa utemeljenih na dokazima.
Kao sistemska intervencija, CTC integrira postojeće lokalne strukture i organizacije te ih novim tijelima za odlučivanje i razvoj veže u cjelokupni proces. Tako se potencijal lokalne zajednice može što potpunije iskoristiti, sredstva objediniti, energija osloboditi i stvoriti transparentnost.
Uvod: tri izazova
Mentalno zdravlje djece i mladih te sustavna prevencija problema mentalnog zdravlja u prvoj životnoj fazi nalaze se među zdravstvenim ciljevima većine europskih zemalja, a promicanje zdravlja na lokalnoj razini sve se češće upisuje u nacionalne strategije. Provedba na terenu, međutim, često je nekoordinirana: postojeća pomagala za planiranje ostaju neiskorištena, a baza dokaza za mnoge lokalne pristupe ima znatne praznine. Višerazinske strategije i sistemske preobrazbe imaju potencijal ojačati vještine, ugraditi mjere u svakodnevna okruženja i objediniti sredstva. Složene intervencije ove vrste zahtijevaju pažljivo planiranje i koordiniranu provedbu ako se želi odgovoriti na brojne strukturne, stručne i metodološke izazove.
Izazov 1: prelaženje sektorskih granica
Mentalno zdravlje adolescenata, sa simptomima poput izbjegavanja škole, iskustva nasilja, depresije i anksioznosti te ovisnosti, tiče se zdravstva, socijalnih službi i obrazovanja jednako koliko i prevencije kriminaliteta. Unatoč brojnim preklapanjima ciljeva i metoda, suradnja na lokalnoj razini u pravilu je u najboljem slučaju djelomična, sputana razlikama u stručnom razumijevanju, pravnim okvirima i strukturama koje su nastajale odvojeno.
Međusektorsko umrežavanje i uključivanje širokog kruga ključnih aktera smatraju se čimbenicima uspjeha za otvaranje područja djelovanja, lokalnih podataka i sredstava. Međusektorska mreža dinamičan je sustav, podložan duljem procesu kojemu je cilj preobrazba organizacijskih kultura i praksi, kao i razumijevanja zdravlja i načina na koji se ono promiče. Za uspješnu, dugoročnu međusektorsku suradnju bitna je izgradnja kapaciteta: zajednička misija, sudjelovanje, strategije vođene modelom i teorijom te transparentna komunikacija (Walter i sur., 2019).
Izazov 2: rad na temelju dokaza
Rad na temelju dokaza smatra se središnjim ako se prevencija i promicanje zdravlja žele trajno uspostaviti kao snažan stup zdravstvenog sustava. Taj je potencijal u većini zemalja dosad uglavnom neiskorišten. U praksi je znanje o koristi baze dokaza i o nacionalnim i međunarodnim nalazima koji već postoje ograničeno; relevantnost preporuka utemeljenih na dokazima često je još osporavana i doživljava se kao nešto što se kosi s temeljnim načelima promicanja zdravlja poput sudjelovanja. Da bi se poticale odluke utemeljene na dokazima, ili bolje rečeno informirane dokazima, nalazi o nastanku (mentalnog) zdravlja, teorije promjene i dostupni dokazi moraju se pripremiti u obliku koji praksa i politika mogu koristiti. Baza sustavno ocijenjenih dokaza o učinkovitosti priznat je način da se lokalnim akterima pomogne pri odabiru programa; stranica o registrima programa opisuje europske i nacionalne registre koji postoje u tu svrhu.
Brojni evaluirani programi, većinom usmjereni na ponašanje pojedinca, danas postoje u Njemačkoj i drugim europskim zemljama; u dokazima s njemačkoga govornog područja učinci univerzalnih programa, kako se i očekuje, kreću se u rasponu od malih do umjerenih (Beelmann i sur., 2014). Za njihovu učinkovitost osobito je važna kvaliteta provedbe. Pragmatične promjene učinjene usput, koje su česte, treba izbjegavati; promišljena, kulturno osjetljiva prilagodba učinkovitija je (Sundell i sur., 2016).
Izazov 3: dugoročno usidrenje
Ako prevencija i promicanje zdravlja žele postati snažan stup zdravstvenog sustava, moraju biti i sistemski usidreni u lokalnoj zajednici, a poduzete mjere moraju prolaziti stalan razvoj kvalitete. To zahtijeva ne samo konsenzus svih uključenih nego i njihovu edukaciju i instrumentalnu potporu.
Communities That Care, razvijen u Sjedinjenim Državama i danas u uporabi na nekoliko kontinenata (u vrijeme pisanja autori su naveli Sjedinjene Države, Kanadu, Njemačku, Švedsku, Švicarsku, Nizozemsku, Ujedinjeno Kraljevstvo, Cipar, Hrvatsku, Australiju, Kolumbiju i Čile), odgovara na sva tri izazova. Polazi od općine ili grada kao krovnog okruženja i uključuje ostala okruženja svakodnevnog života i sustave usluga. (Stranica Europa na ovom mjestu prati gdje je sustav danas aktivan.)
Cilj je ovog članka (1) dati pregled sustava prevencije CTC i njegovih središnjih elemenata, (2) prikazati postojeće dokaze i (3) na primjeru jedne europske zemlje opisati kako se sustav prilagođava kada prijeđe granicu.
Sustav prevencije
Razvoj u Sjedinjenim Državama
Koncept CTC-a, koji je u Sjedinjenim Državama razvila interdisciplinarna istraživačka skupina, seže u rane 1980-e (Hawkins, 1999; Hawkins i Catalano, 2005). Početni je cilj bio na čvrstom teorijskom i empirijskom temelju osmisliti učinkovit pristup prevenciji zlouporabe psihoaktivnih tvari, nasilja i delinkvencije među adolescentima (Harachi i sur., 1996). Od kasnih 1980-ih razvoj CTC sustava stopio se s idejama promicanja zdravlja, prije svega (Fagan i sur., 2019): (1) kombinacijom intervencija usmjerenih na ponašanje pojedinca i intervencija usmjerenih na uvjete, (2) usredotočenošću na rizične i zaštitne čimbenike i (3) osnaživanjem zajednica da objektivno prepoznaju svoju lokalnu potrebu za prevencijom i promicanjem zdravlja i da na nju djelotvorno utječu. U 1990-ima CTC je dalje razvijan u participativnom procesu sa 472 zajednice u Sjedinjenim Državama i testiran na više od 500 lokacija (Fagan i sur., 2019). U toj su fazi rasli dokazi da zdravstveni učinak promicanja zdravlja u zajednici ovisi o tome da se odgovara na specifične lokalne potrebe i da zajednica preventivne mjere prihvaća kao svoje (Harachi Manger i sur., 1992).
U središtu daljnjeg razvoja CTC-a bio je pokušaj da se prevladaju dva raširena problema (Hawkins i sur., 2008a): (1) primjena mjera bez dovoljnih znanstvenih dokaza i (2) neodgovarajuća provedba mjera za koje je dokazano da djeluju. Mnoge su studije također pokazale da participativne mreže u zajednici za prevenciju i promicanje zdravlja same po sebi ne vode učinkovitom promicanju zdravlja u zajednici (Hawkins i sur., 2008a).
Razvijatelji CTC-a stoga su u sustav ugradili čimbenike koji se smatraju preduvjetima učinkovite međusektorske suradnje na lokalnoj razini, koalicije zajednice (Hawkins i sur., 2008a): (1) jasno definirane, mjerljive ciljeve i ishode, (2) uspostavu kvalitetnih izvora podataka i sustava praćenja, (3) primjenu programa utemeljenih na dokazima u kombinaciji s praćenjem i upravljanjem kvalitetom te (4) evaluaciju provedenih programa prema smislenim ishodima.
Jezgra sustava prevencije CTC (Hawkins i sur., 2008a; Gloppen i sur., 2016) okupljanje je i edukacija lokalnih donositelja odluka te izgradnja ili proširenje lokalne mreže suradnje za prevenciju i promicanje zdravlja. Ta sistemska intervencija (opisana u nastavku) počiva na pet faza, svaka s vlastitim mjerilima i prekretnicama, koje zajednici pomažu da prati i usmjerava napredak provedbe (pojedinosti u Quinby i sur., 2008).
Teorijska i empirijska osnova
CTC od početka počiva na teorijskim konceptima i empirijskim nalazima, koji se ovdje ukratko prikazuju.
Koncept rizičnih i zaštitnih čimbenika središnji je temelj. Opterećenja i resursi u djetinjstvu i adolescenciji bitno oblikuju razvoj mladih, formiranje ponašanja povezanog sa zdravljem i njihovo (mentalno) zdravlje. Individualna otpornost usko je isprepletena s kontekstualnim čimbenicima u okruženjima kao što su obitelj, vršnjačka skupina, škola i (Bengel i sur., 2009; Rönnau-Böse i Fröhlich-Gildhoff, 2015). Čimbenici se u svojim učincima znatno preklapaju; djeluju na širok raspon psihosocijalnih problema i ponašanja (O’Connell i sur., 2009; Hawkins i sur., 2004), a profili rizika razlikuju se u malom mjerilu među gradovima, četvrtima i susjedstvima (Monahan i sur., 2014). To omogućuje da se odgovori na posebna opterećenja jednog mjesta, ojačaju njegovi resursi i istodobno provodi prevencija u više problemskih područja.
(SDM), razvojna teorija u pozadini CTC pristupa, nadograđuje se na zaštitne čimbenike (Hawkins i Weis, 1985; Catalano i Hawkins, 1996). Njihovo jačanje u navedenim okruženjima, kroz sudjelovanje, poticanje vještina i kulturu priznanja, podupire cilj promicanja zdravog ponašanja djece i mladih. To se događa kroz snažnije veze s ljudima i okruženjima koji služe kao uzori ponašanja. Izvorni članak model prikazuje kao uzlazni slijed: uzimaju se u obzir individualna obilježja; obitelji, škole, susjedstva i vršnjačke skupine pružaju prilike za sudjelovanje, potiču vještine i daju priznanje; iz toga rastu osobne i strukturne veze s tim okruženjima; okruženja prenose društvene norme, vrijednosti i jasne standarde; a ishod je pozitivan razvoj djece i mladih (prema Hawkins, 1999).
CTC teorija promjene u logičkom modelu prikazuje cjelokupni sustav prevencije, zajedno s kratkoročnim, srednjoročnim i dugoročnim rezultatima koji se očekuju na makrorazini, mezorazini i mikrorazini. Sistemske intervencije poput međusektorske suradnje time na makrorazini i mezorazini postaju pristup prevenciji i promicanju zdravlja sam po sebi, kako bi se postigla promjena osobito na mezorazini i mikrorazini. Logički model, proširen prema Hawkins i sur. (2008a), odvija se u šest koraka:
- Ulaz: savjetovanje, edukacija, instrumenti i usluge.
- Proces (od 12 mjeseci): funkcionalan tim i koalicija sposobna za djelovanje.
- Kratkoročni ishodi (od 24 mjeseca): usvajanje znanstveno utemeljenog pristupa; suradnja i potpora prevenciji; zajedničke normativne orijentacije; strategija socijalnog razvoja.
- Izlaz (od 24 mjeseca): odabir i uvođenje prikladnih, učinkovitih programa prevencije.
- Međuishodi (od 36 mjeseci): smanjenje rizičnih i jačanje zaštitnih čimbenika.
- Dugoročni ishodi (od 60 mjeseci): manje problema u ponašanju i bolje zdravlje.
Prvi koraci pripadaju makrorazini lokalne zajednice, srednji mezorazini okruženja poput škola, a posljednji mikrorazini pojedinca. Model pretpostavlja da (1) edukacijske mjere (edukacija i procesno savjetovanje) jačaju vještine uključenih i njihovu suradnju te podupiru izgradnju struktura i resursa (kapacitet koalicije); (2) tako izgrađene koalicije dovode do preobrazbe sustava u lokalnoj zajednici (više znanstveno utemeljene prakse i međuorganizacijske suradnje, promjena normi povezanih sa zdravljem, uspostava strategije socijalnog razvoja); (3) lokalne zajednice na svoje empirijski utvrđene potrebe odgovaraju mjerama utemeljenima na dokazima i taj proces usmjeravaju uz osiguranje kvalitete; te (4) među djecom i mladima smanjuju se kontekstualni rizični čimbenici, a jačaju zaštitni, problemi u ponašanju ustupaju mjesto zdravijem ponašanju i u konačnici se poboljšava (mentalno) zdravlje adolescenata.
Učinkovitost
(CYDS) u Sjedinjenim Državama ispitala je učinkovitost i isplativost CTC-a i nastavlja ih ispitivati u dugoročnoj studiji. To randomizirano kontrolirano istraživanje obuhvaća 24 zajednice u sedam američkih saveznih država (Hawkins i sur., 2008a). Danas su dostupne brojne publikacije o kratkoročnim, srednjoročnim i dugoročnim učincima na različitim razinama, svaka prateći gornji logički model.
Na makrorazini stupanj znanstveno utemeljene prevencije i promicanja zdravlja znatno je porastao. Izgledi za dosezanje najviše razine na ljestvici usvajanja, stupnja u kojem je znanstveno utemeljen pristup prevenciji prihvaćen, bili su više od pet puta veći za CTC zajednice nego za kontrolne (omjer izgleda [OR] = 5,37; Brown i sur., 2011). Učinak je bio uočljiv i pet godina poslije (OR = 4,0; 95-postotni interval pouzdanosti [IP] 2,51–5,49; Quinby i sur., 2008). Ovisi o uspjehu izgradnje kapaciteta koalicije (Shapiro i sur., 2015), a posredovan je stjecanjem novih prevencijskih vještina i međuorganizacijskim umrežavanjem. Već visoka kvaliteta provedbe mjera utemeljenih na dokazima održana je godinama i bila je vidljiva još dvije godine nakon završetka studije (Fagan i sur., 2012).
Na mezorazini prvi su učinci bili vidljivi nepune tri godine, a u nekim slučajevima 1,67 godina, nakon što su mjere utemeljene na dokazima usmjerene na utvrđene potrebe (Hawkins i sur., 2008b). U multivarijatnom modelu rizični čimbenici koje je svaka CTC zajednica odredila kao prioritet u prosjeku su blago pali, primjerice slaba predanost školi, prijatelji s problemima u ponašanju, obiteljski sukobi, buntovni stavovi i norme zajednice koje toleriraju uporabu alkohola i droga među adolescentima.
Na mikrorazini djeca i mladi izvan CTC zajednica pokazali su, u usporedbi s onima unutar njih, višu incidenciju prve uporabe alkohola (OR = 1,60; p < 0,05), prvog pušenja cigareta (OR = 1,79; p < 0,05), prvog delinkventnog ponašanja (OR = 1,41; p < 0,05) i prve uporabe bezdimnog duhana (OR = 2,34; p < 0,01; Hawkins i sur., 2009). Adolescenti izvan CTC zajednica pokazali su i višu prevalenciju uporabe alkohola (OR = 1,25; 95 % IP 1,04–1,52), uporabe bezdimnog duhana (OR = 1,79; 95 % IP 1,23–2,62), ekscesivnog opijanja (OR = 1,40; 95 % IP 1,07–1,84) i delinkventnog ponašanja (OR = 1,34; 95 % IP 1,20–1,49; Hawkins i sur., 2009). Dugoročni učinci bili su vidljivi i kada je kohorta učenika petog razreda dosegnula 21 godinu (Fagan i sur., 2019).
Uz PROSPER, intervenciju koja se koristi samo u Sjedinjenim Državama (Spoth i sur., 2013), CTC je tako jedini pristup za koji randomizirana istraživanja pokazuju učinke na razini zajednice. Prema medijacijskoj analizi, 96 % niže prevalencije problema u ponašanju među učenicima u CTC zajednicama može se pripisati njihovu snažnijem usvajanju znanstveno utemeljenog pristupa prevenciji (Brown i sur., 2014).
Ekonomske evaluacije pokazuju da je CTC dobro ulaganje i u novčanom smislu. Uz troškove provedbe od 556 američkih dolara po adolescentu, neto korist nakon pet godina iznosila je 3920 dolara po adolescentu, što je omjer koristi i troškova 8,22 : 1 (Kuklinski i sur., 2015). Dugoročne analize dvanaest godina nakon početnog mjerenja, kada su sudionici imali 23 godine, pokazuju omjer koristi i troškova 12,88 : 1 za primarne ishode (alkohol, droge, antisocijalno ponašanje); uključe li se sekundarni ishodi poput završetka školovanja, omjer raste na 30,62 : 1 (Kuklinski i sur., 2021).
Stranica o dokazima na ovom mjestu te nalaze stavlja uz australsku replikaciju, njemačku evaluaciju i opreznu ocjenu britanskog Youth Endowment Funda iz 2025.
Instrumenti
Analiza potreba i evaluacija: CTC anketa za mlade
Bitna sastavnica CTC sustava jest anketa za mlade. Online upitnik obuhvaća područja nasilja, delinkvencije, zlouporabe alkohola i droga, ranog napuštanja škole, maloljetničke trudnoće, depresivnih simptoma i dobrobiti. Bilježi i rizične i zaštitne čimbenike u četirima područjima, ovdje ilustriranima primjerima iz njemačke prilagodbe (Groeger-Roth i sur., 2015):
- Obitelj (rizik: loše vođenje obitelji, roditeljsko odobravanje antisocijalnog ponašanja; zaštita: obiteljska kohezija, obiteljske prilike za prosocijalno uključivanje);
- Škola (rizik: zaostajanje u učenju, nedostatak predanosti školi; zaštita: školske prilike i priznanje za prosocijalno uključivanje);
- Djeca i mladi (rizik: otuđenost i buntovništvo, prijatelji koji pokazuju antisocijalno ponašanje ili koriste psihoaktivne tvari; zaštita: moralna uvjerenja i jasne norme, druženje s prosocijalnim vršnjacima);
- Susjedstvo (rizik: socijalna dezorganizacija i slaba privrženost susjedstvu, percipirana dostupnost alkohola, duhana, droga i oružja; zaštita: prilike i priznanje za prosocijalno uključivanje).
Kada CTC prijeđe granicu, anketa se prevodi, prilagođava i ponovno validira. Njemačka verzija, primjerice, testirana je na reprezentativnom uzorku i pokazala se u praksi prenosivom, uz metodološke preinake (Groeger-Roth i sur., 2015). Važne su i referentne vrijednosti: gdje regija provodi vlastitu periodičnu anketu (Donja Saska od 2013. svake dvije godine anketira reprezentativan uzorak učenika; Soellner i sur., 2018), lokalna zajednica može svoj profil čitati prema tom mjerilu i precizno reći nešto o svojoj lokalnoj potrebi. Stranica o anketi za mlade podrobnije opisuje instrument i njegove europske prilagodbe.
Mjere utemeljene na dokazima: registar
Četvrta faza CTC-a traži od zajednice da svoje prioritetne čimbenike poveže s programima dokazanog učinka. Za to je potreban registar programa ocijenjenih prema izričitim standardima dokaza. Američki je izvornik Blueprints for Healthy Youth Development; nekoliko europskih zemalja otad je izgradilo vlastite, a europski registar Xchange navodi intervencije evaluirane u Europi. Gdje registra nije bilo, CTC je bio razlog da se izgradi: njemački je registar osnovan 2011. upravo kao potpora CTC procesu, a danas je poznat daleko izvan njega (Groeger-Roth, 2015; Brender i sur., 2024). Stranica o registrima programa prikazuje mogućnosti za europsku zajednicu.
Sistemska intervencija na lokalnoj razini
Sustav prevencije CTC sastoji se od pet faza, koje odgovaraju javnozdravstvenom akcijskom ciklusu (definiranje problema, oblikovanje strategije, provedba, procjena) i ciklusu planiraj-provedi-provjeri-djeluj. Tijekom cijelog razdoblja, koje može premašiti dvije godine, uključeni se educiraju u pet edukacijskih cjelina i prate ih procesni savjetnici. Posebni instrumenti s definiranim ciljevima, prekretnicama i mjerilima služe osiguranju i razvoju kvalitete te podupiru proces.
Na temelju pruženih materijala, edukacije, anketa i savjetovanja lokalni se akteri osposobljavaju da na lokalnoj razini primijene teorijski i empirijski utemeljen model promjene sustava i dugoročno ga provode. Cilj je odabrati mjere utemeljene na dokazima prema podacima i potrebama te ih provesti s obzirom na lokalne uvjete, kako bi se smanjili rizični čimbenici, ojačali zaštitni čimbenici i time poboljšalo zdravlje mladih. Kao sistemska intervencija, CTC integrira postojeće lokalne strukture i organizacije te njih, kao i stanovnike, novim tijelima za odlučivanje i razvoj veže u cjelokupni proces. Tako se potencijal lokalne zajednice može što potpunije iskoristiti, sredstva objediniti, energija osloboditi i stvoriti transparentnost.
1. faza: priprema za CTC
Najprije se stvaraju strukturni i kadrovski preduvjeti za uspostavu CTC-a u lokalnoj zajednici. To uključuje formiranje jezgrene skupine donositelja odluka iz središnjih ustanova, pronalaženje ključne osobe koja će se zauzimati za cjelokupni proces u zajednici i dogovor o tome tko će koordinirati CTC. Postojeće se mreže mogu iskoristiti i po potrebi proširiti. Treba razjasniti i dogovoriti i potrebne okvirne uvjete.
2. faza: uvođenje CTC-a i izgradnja potpore
Provodi se anketa djece i mladih koja se analizira eksterno kako bi se utvrdili početno stanje i potrebe za prevencijom (povišeni rizični čimbenici, slabi zaštitni čimbenici; vidi 3. fazu). Osniva se upravljačka skupina kojom predsjeda utjecajna osoba, u pravilu gradonačelnik ili čelnik okružne uprave. , koji se osniva istodobno, trebao bi okupiti najvažnije lokalne ustanove i stručnjake za zdravlje djece i adolescenata te za prevenciju i promicanje zdravlja.
3. faza: izrada profila zajednice
U središtu je prepoznavanje i određivanje prioriteta među središnjim rizičnim i zaštitnim čimbenicima i problemima u ponašanju. Uz anketu za mlade, profil se oslanja na regionalne podatke zdravstvenog izvještavanja, na administrativne podatke poput broja slučajeva u sustavu skrbi o djeci i pokazatelja socijalne deprivacije te na policijsku statistiku kriminaliteta. Analiziraju se i postojeće usluge prevencije i promicanja zdravlja, kako bi se iskoristile postojeće strukture i stručnost, zatvorile praznine i izbjeglo preklapanje.
4. faza: izrada akcijskog plana
Uključeni definiraju provjerljive ciljeve za probleme u ponašanju kojima se treba baviti, za jačanje zaštitnih čimbenika i smanjenje rizičnih. U tu se svrhu iz registra prema potrebi biraju programi utemeljeni na dokazima i izrađuje se koncept kako postojeće usluge povezati s novoodabranima. Bitno je da upravljačka skupina odobri akcijski plan, kako bi lokalna zajednica plan prihvatila kao svoj i kako bi se osigurala potrebna sredstva.
5. faza: provedba akcijskog plana
Odabrane mjere sada se provode i isporučuju. Provjerava se potrebna organizacijska struktura, po potrebi se uključuju daljnje ustanove i sklapaju se sporazumi o suradnji. Ova faza nema vremenskog ograničenja. Da bi se izmjerile promjene na razini ponašanja u rizičnim i zaštitnim čimbenicima koje je zajednica odredila kao prioritet, anketa za mlade ponavlja se svake dvije do tri godine. Ona je ujedno osnova za prilagodbu akcijskog plana.
Lokalne zajednice uvelike se razlikuju u polazištima i okvirnim uvjetima za koncept poput CTC-a. Jedan je važan uvjet veličina zajednice i složenost lokalnog kruga aktera koja iz nje proizlazi. U Njemačkoj se CTC provodio prije svega u ruralnim okruzima i manjim općinama, ali danas postoje pozitivna iskustva i u većim gradovima: jedan je velik grad izvijestio da je CTC, među ostalim, poboljšao suradnju između odjela za planiranje za mlade, škole, urbanizam i zdravstvo unutar gradske uprave.
Prelazak granice: što pokazuje njemačka prilagodba
CTC je njemačkom kontekstu prilagođen između 2009. i 2012. u pilot-projektu financiranom sredstvima EU-a, koji je vodilo Vijeće za prevenciju Donje Saske (Landespräventionsrat Niedersachsen). Prijenos je obuhvatio (1) koncept sistemske intervencije na lokalnoj razini, (2) anketu za mlade i (3) registar programa. Nakon studije izvedivosti (Schubert i sur., 2013) CTC se u Donjoj Saskoj od 2013. provodi kao redoviti program (Groeger-Roth, 2018), a nacionalni ured za prijenos, osnovan 2018., podupire provedbu u drugim saveznim pokrajinama. Koncept je namijenjen lokalnim zajednicama različite veličine i strukture, okruzima, gradovima i gradskim četvrtima, a odluka općinskog ili gradskog vijeća preduvjet je sudjelovanja, kako bi se osigurali široko lokalno prihvaćanje i spremnost. Kao i u američkom izvorniku, njemački CTC sustav počiva na Modelu socijalnog razvoja, logičkom modelu i intervenciji u pet faza.
Prilagodba je bila prije svega strukturna i kulturna. Za razliku od Sjedinjenih Država, CTC se u Njemačkoj u pravilu nadograđuje na postojeće strukture i mreže te ih može kadrovski i strukturno proširiti. Dok u Sjedinjenim Državama u koalicijama zajednice prevladavaju volonteri, Njemačka radi ponajprije s postojećim profesionalnim strukturama. Popratna edukacija u skladu je s tim prilagođena, a CTC instrumenti prilagođeni su jezično i kulturno. Mnogo toga vjerojatno vrijedi i za druge europske socijalne države, u kojima lokalna samouprava koja škole, službe za mlade, zdravstvene službe i policiju dovodi za isti stol okuplja profesionalce koji već postoje, umjesto da regrutira volontere kojih nema.
Zaključak i izgledi
Intervencije usmjerene na uvjete, kao i kombinirane intervencije usmjerene i na ponašanje i na uvjete, provode se i evaluiraju rjeđe nego što bi njihova priznata važnost dala naslutiti, dijelom zbog njihove složenosti i manjka odgovarajućih nacrta istraživanja. To vrijedi i za prevenciju i promicanje zdravlja na lokalnoj razini s njihovim sistemskim usmjeravanjem međusektorskih koalicija. Upravo se kod složenih intervencija koje djeluju dugoročno promjene (mentalnog) zdravlja krajnjih korisnika rijetko mjere, a često nedostaje povezivanje parametara izlaza i ishoda te primarnih i sekundarnih podataka.
Tu nastupa sustav prevencije CTC. Uz pažljivu provedbu i intenzivnu potporu lokalnim zajednicama pozitivni se učinci pojavljuju na svakoj razini, i traju.
CTC je intervencijska strategija utemeljena na dokazima, dosljedno oslonjena na teoriju, koja uključuje empirijske nalaze i provodi se uz osiguranje kvalitete. Njezin je cilj osposobiti lokalne zajednice da razviju lokalno prilagođenu strategiju prevencije psihosocijalnih problema među adolescentima. Pritom CTC nastoji pomiriti zahtjeve dokaza i sudjelovanja, kako bi se postiglo što šire prihvaćanje znanstveno utemeljenog pristupa. Prenesena u Njemačku prije petnaestak godina te strukturno i kulturno osjetljivo prilagođena, sistemska se intervencija otad proširila na nekoliko saveznih pokrajina, a prilagodbe postoje i u nizu drugih europskih zemalja.
U vrijeme pisanja izvornog članka studija CTC-EFF (2020.–2023.), financirana saveznim sredstvima, u klasterskom nerandomiziranom kontroliranom istraživanju ispitivala je mogu li se učinci izvorne američke studije replicirati u Njemačkoj, u 22 usklađena para CTC i usporednih lokalnih zajednica različite veličine i socijalne strukture u četirima saveznim pokrajinama (Röding i sur., 2022, 2026). Prve, presječne analize pokazale su jasne povezanosti: lokalne zajednice sa snažnom prevencijskom suradnjom daleko češće provode znanstveno utemeljenu prevenciju (OR 26,05), kao i zajednice sa snažnom moći zajednice (OR 19,29; Birgel i sur., 2023a); a gdje je ukupni lokalni prevencijski kapacitet veći, adolescenti rjeđe koriste psihoaktivne tvari (OR 0,28; za alkohol OR 0,30, za duhan OR 0,09; Birgel i sur., 2023b). Oba rada počivaju na presječnim podacima i dokazuju povezanosti, a ne uzročne učinke.
Literatura
Beelmann, A., Pfost, M., & Schmitt, C. (2014). Prävention und Gesundheitsförderung bei Kindern und Jugendlichen. Eine Meta-Analyse der deutschsprachigen Wirksamkeitsforschung. Zeitschrift für Gesundheitspsychologie, 22(1), 1–14. https://doi.org/10.1026/0943-8149/a000104
Bengel, J., Meinders-Lücking, F., & Rottmann, N. (2009). Schutzfaktoren bei Kindern und Jugendlichen – Stand der Forschung zu psychosozialen Schutzfaktoren für Gesundheit (sv. 35). Bundeszentrale für gesundheitliche Aufklärung.
Birgel, V., Walter, U., & Röding, D. (2023a). Relating community capacity to the adoption of an evidence-based prevention strategy: A community-level analysis. Journal of Public Health. https://doi.org/10.1007/s10389-023-02159-x
Birgel, V., Röding, D., Reder, M., Soellner, R., & Walter, U. (2023b). Contextual effects of community capacity as a predictor for adolescent alcohol, tobacco, and illicit drug use: A multi-level analysis. SSM – Population Health, 24, 101521. https://doi.org/10.1016/j.ssmph.2023.101521
Brender, R., Bremer, K., Kula, A., Groeger-Roth, F., & Walter, U. (2024). Evidenzregister Grüne Liste Prävention – Analyse der gelisteten wirksamkeitsgeprüften Programme. Das Gesundheitswesen, 86(7), 474–482. https://doi.org/10.1055/a-2308-7256
Brown, E. C., Hawkins, J. D., Arthur, M. W., & Briney, J. S. (2011). Prevention service system transformation using Communities That Care. Journal of Community Psychology, 39(2), 183–201. https://doi.org/10.1002/jcop.20426
Brown, E. C., Hawkins, J. D., Rhew, I. C., Shapiro, V. B., Abbott, R. D., Oesterle, S., Arthur, M. W., Briney, J. S., & Catalano, R. F. (2014). Prevention system mediation of Communities That Care effects on youth outcomes. Prevention Science, 15(5), 623–632. https://doi.org/10.1007/s11121-013-0413-7
Catalano, R. F., & Hawkins, J. D. (1996). The social development model: A theory of antisocial behavior. U: J. D. Hawkins (ur.), Delinquency and crime: Current theories (str. 149–197). Cambridge University Press.
Decker, L., von Holt, I., Ünlü, S., Walter, U., & Röding, D. (2025). Early effects of Communities That Care on the adoption and implementation fidelity of evidence-based prevention programs in communities: Results from a quasi-experimental study. Prevention Science, 26, 621–633. https://doi.org/10.1007/s11121-025-01823-w
Fagan, A. A., Hanson, K., Briney, J. S., & Hawkins, J. D. (2012). Sustaining the utilization and high quality implementation of tested and effective prevention programs using the Communities That Care prevention system. American Journal of Community Psychology, 49, 365–377. https://doi.org/10.1007/s10464-011-9463-9
Fagan, A. A., Hawkins, J. D., Catalano, R. F., & Farrington, D. P. (2019). Communities That Care: Building community engagement and capacity to prevent youth behavior problems. Oxford University Press.
Gloppen, K. M., Brown, E. C., Wagenaar, B. H., Hawkins, J. D., Rhew, I. C., & Oesterle, S. (2016). Sustaining adoption of science-based prevention through Communities That Care. Journal of Community Psychology, 44(1), 78–89. https://doi.org/10.1002/jcop.21743
Groeger-Roth, F. (2015). Verfügbarkeit von evaluierten Präventionsprogrammen für Verhaltensprobleme von Kindern und Jugendlichen – Die „Grüne Liste Prävention“. U: J. Klauber, C. Günster, B. Gerste, B. P. Robra, & N. Schmacke (ur.), Versorgungs-Report 2015. Schwerpunkt „Kinder und Jugendliche“ (str. 297–306). Schattauer.
Groeger-Roth, F. (2018). Prävention von psychischen Störungen auf der kommunalen Ebene: Zur Umsetzung von Communities That Care – CTC in Deutschland. U: H. Christiansen, D. Ebert, & B. Röhrle (ur.), Prävention und Gesundheitsförderung, Bd. VI, Entwicklungen und Perspektiven (str. 177–194). dgvt-Verlag.
Groeger-Roth, F., Frisch, J. U., Benit, N., & Soellner, R. (2015). Risikofaktoren für problematischen Substanzkonsum von Jugendlichen – Zur Anwendbarkeit des Communities That Care Schülersurveys auf kommunaler Ebene. Sucht, 61(4), 237–249. https://doi.org/10.1024/0939-5911.a000379
Harachi, T. W., Ayers, C. D., Hawkins, J. D., Catalano, R. F., & Cushing, J. (1996). Empowering communities to prevent adolescent substance abuse: Process evaluation results from a risk- and protection-focused community mobilization effort. Journal of Primary Prevention, 16(3), 233–254. https://doi.org/10.1007/BF02407424
Harachi Manger, T., Hawkins, J. D., Haggerty, K. P., & Catalano, R. F. (1992). Mobilizing communities to reduce risks for drug abuse: Lessons on using research to guide prevention practice. Journal of Primary Prevention, 13, 3–22. https://doi.org/10.1007/BF01341778
Hawkins, J. D. (1999). Preventing crime and violence through Communities That Care. European Journal on Criminal Policy and Research, 7, 443–458. https://doi.org/10.1023/A:1008769321118
Hawkins, J. D., & Catalano, R. F. (2005). Investing in your community’s youth: An introduction to the Communities That Care system. Channing Bete.
Hawkins, J. D., Catalano, R. F., Arthur, M. W., Egan, E., Brown, E. C., Abbott, R. D., & Murray, D. M. (2008a). Testing Communities That Care: The rationale, design and behavioral baseline equivalence of the Community Youth Development Study. Prevention Science, 9, 178–190. https://doi.org/10.1007/s11121-008-0092-y
Hawkins, J. D., Brown, E. C., Oesterle, S., Arthur, M. W., Abbott, R. D., & Catalano, R. F. (2008b). Early effects of Communities That Care on targeted risks and initiation of delinquent behavior and substance use. Journal of Adolescent Health, 43(1), 15–22. https://doi.org/10.1016/j.jadohealth.2008.01.022
Hawkins, J. D., Oesterle, S., Brown, E. C., Arthur, M. W., Abbott, R. D., & Catalano, R. F. (2009). Results of a type 2 translational research trial to prevent adolescent drug use and delinquency: A test of Communities That Care. Archives of Pediatrics and Adolescent Medicine, 163(9), 789–798. https://doi.org/10.1001/archpediatrics.2009.141
Hawkins, J. D., Van Horn, M. L., & Arthur, M. W. (2004). Community variation in risk and protective factors and substance use outcomes. Prevention Science, 5, 215–220. https://doi.org/10.1023/B:PREV.0000045355.53137.45
Hawkins, J. D., & Weis, J. G. (1985). The social development model: An integrated approach to delinquency prevention. Journal of Primary Prevention, 6(2), 73–97. https://doi.org/10.1007/BF01325432
Kuklinski, M. R., Fagan, A. A., Hawkins, J. D., Briney, J. S., & Catalano, R. F. (2015). Benefit-cost analysis of a randomized evaluation of Communities That Care: Monetizing intervention effects on the initiation of delinquency and substance use through grade 12. Journal of Experimental Criminology, 11, 165–192. https://doi.org/10.1007/s11292-014-9226-3
Kuklinski, M. R., Oesterle, S., Briney, J. S., & Hawkins, J. D. (2021). Long-term impacts and benefit–cost analysis of the Communities That Care prevention system at age 23, 12 years after baseline. Prevention Science, 22(4), 452–463. https://doi.org/10.1007/s11121-021-01218-7
Monahan, K. C., Oesterle, S., Rhew, I., & Hawkins, J. D. (2014). The relation between risk and protective factors for problem behaviors and depressive symptoms, antisocial behavior, and alcohol use in adolescence. Journal of Community Psychology, 42, 621–638. https://doi.org/10.1002/jcop.21642
O’Connell, M. E., Boat, T., & Warner, K. E. (ur.). (2009). Preventing mental, emotional, and behavioral disorders among young people: Progress and possibilities. The National Academies Press.
Quinby, R. K., Hanson, K., Brooke-Weiss, B., Arthur, M. W., & Hawkins, J. D. (2008). Installing the Communities That Care prevention system: Implementation progress and fidelity in a randomized controlled trial. Journal of Community Psychology, 36(3), 313–332. https://doi.org/10.1002/jcop.20194
Röding, D., Soellner, R., Reder, M., Birgel, V., Kleiner, C., Stolz, M., Groeger-Roth, F., Krauth, C., & Walter, U. (2021). Study protocol: A non-randomized community trial to evaluate the effectiveness of the Communities That Care prevention system in Germany. BMC Public Health, 21, 1927. https://doi.org/10.1186/s12889-021-11935-x
Röding, D., Reder, M., Soellner, R., Birgel, V., Stolz, M., Groeger-Roth, F., & Walter, U. (2022). Evaluation des wissenschaftsbasierten kommunalen Präventionssystems Communities That Care: Studiendesign und Baseline-Äquivalenz intermediärer Outcomes. Prävention und Gesundheitsförderung, 18, 316–326. https://doi.org/10.1007/s11553-022-00972-y
Röding, D., von Holt, I., Decker, L., & Walter, U. (2026). Early effects of Communities That Care on system transformation: A non-randomized community trial in Germany. Prevention Science. https://doi.org/10.1007/s11121-026-01961-9
Rönnau-Böse, M., & Fröhlich-Gildhoff, K. (2015). Resilienz und Resilienzförderung über die Lebensspanne. Kohlhammer. https://doi.org/10.17433/978-3-17-026057-3
Schubert, H., Veil, K., Spieckermann, H., & Abels, S. (2013). Evaluation des Modellprogramms „Communities That Care“ in Niedersachsen. Theoretische Grundlagen und empirische Befunde zur sozialräumlichen Prävention in Netzwerken. Verlag Sozial · Raum · Management.
Shapiro, V. B., Oesterle, S., & Hawkins, J. D. (2015). Relating coalition capacity to adoption of science-based prevention in communities: Evidence from a randomized trial of Communities That Care. American Journal of Community Psychology, 55, 1–12. https://doi.org/10.1007/s10464-014-9684-9
Soellner, R., Reder, M., & Frisch, J. U. (2018). Communities That Care: Schülerbefragung in Niedersachsen 2017. Universitätsverlag Hildesheim.
Spoth, R., Redmond, C., Shin, C., Greenberg, M., Feinberg, M., & Schainker, L. (2013). PROSPER community–university partnership delivery system effects on substance misuse through 6½ years past baseline from a cluster randomized controlled intervention trial. Preventive Medicine, 56(3–4), 190–196. https://doi.org/10.1016/j.ypmed.2012.12.013
Sundell, K., Beelmann, A., Hasson, H., & von Thiele Schwarz, U. (2016). Novel programs, international adoptions, or contextual adaptations? Meta-analytical results from German and Swedish intervention research. Journal of Clinical Child and Adolescent Psychology, 45(6), 784–796. https://doi.org/10.1080/15374416.2015.1020540
Walter, U., Röding, D., Kruse, S., & Quilling, E. (2019). Modelle und Evidenzen der intersektoralen Kooperation in der lebensweltbezogenen Prävention und Gesundheitsförderung. Abschlussbericht. GKV-Spitzenverband.