Sintesi
Cooperazione intersettoriale, lavoro basato sulle evidenze e attuazione sostenibile sono sfide centrali per la promozione della salute a livello comunale. Il sistema di prevenzione internazionale Communities That Care (CTC) le affronta tutte e tre. Con una strategia sistemica e multilivello mira a prevenire l'abuso di alcol e droghe, la violenza, la devianza, l'abbandono scolastico e i sintomi depressivi tra gli adolescenti. Sviluppato negli Stati Uniti, il sistema si è dimostrato lì efficace e vantaggioso in termini di costi, ed è stato da allora trasferito in diversi paesi europei.
CTC è fondato sulla teoria e sulle evidenze empiriche e segue un modello di processo in cinque fasi. Essenziale per l'accettazione e per un'attuazione basata sulle evidenze è la formazione di una coalizione intersettoriale, i cui membri ricevono consulenza e formazione nell'arco di più anni. Gli attori locali vengono messi in condizione di applicare a livello comunale un modello di cambiamento di sistema e di attuarlo nel lungo periodo. L'obiettivo è selezionare misure basate sulle evidenze in base ai dati e ai bisogni, e attuarle tenendo conto delle condizioni locali, per ridurre i , rafforzare i e migliorare così la salute dei giovani. Strumenti validati sostengono il processo: l'indagine CTC sui giovani e un registro di programmi basati sulle evidenze.
In quanto intervento sistemico, CTC integra le strutture e le organizzazioni locali esistenti e le lega all'intero processo attraverso nuovi organi decisionali e di sviluppo. In questo modo si può sfruttare al massimo il potenziale presente in un comune, mettere in comune le risorse, liberare energie e creare trasparenza.
Introduzione: tre sfide
La salute mentale di bambini e giovani, e la prevenzione sistematica dei problemi di salute mentale nella prima fase della vita, figurano tra gli obiettivi di salute della maggior parte dei paesi europei, e la promozione della salute a livello comunale è sempre più inserita nelle strategie nazionali. L'attuazione sul territorio, tuttavia, è spesso poco coordinata: gli strumenti di pianificazione esistenti restano inutilizzati, e la base di evidenze di molti approcci locali presenta lacune sostanziali. Le strategie multilivello e le trasformazioni sistemiche hanno il potenziale di rafforzare le competenze, radicare le misure nei contesti di vita quotidiana e mettere in comune le risorse. Interventi complessi di questo tipo richiedono una pianificazione accurata e un'attuazione coordinata, se si vogliono affrontare le molte sfide strutturali, professionali e metodologiche.
Sfida 1: superare i confini settoriali
La salute mentale degli adolescenti, con i suoi sintomi di evitamento scolastico, esperienze di violenza, depressione e ansia, e dipendenza, riguarda la sanità, i servizi sociali e l'istruzione tanto quanto la prevenzione della criminalità. Nonostante le molte sovrapposizioni negli obiettivi e nei metodi, la cooperazione a livello comunale è di norma, nel migliore dei casi, parziale, frenata da differenze di cultura professionale, dai quadri giuridici e da strutture cresciute separatamente.
Il lavoro di rete intersettoriale e il coinvolgimento di un'ampia gamma di attori chiave sono considerati fattori di successo per rendere accessibili campi d'azione, dati locali e risorse. Una rete intersettoriale è un sistema dinamico, soggetto a un processo più lungo che mira a trasformare culture e pratiche organizzative, e anche la comprensione della salute e del modo di promuoverla. Essenziale per una cooperazione intersettoriale riuscita e di lungo periodo è lo sviluppo delle capacità: una missione condivisa, la partecipazione, strategie guidate da modelli e teorie e una comunicazione trasparente (Walter et al., 2019).
Sfida 2: lavorare a partire dalle evidenze
Lavorare a partire dalle evidenze è considerato centrale se prevenzione e promozione della salute devono affermarsi stabilmente come un pilastro solido del sistema sanitario. Finora questo potenziale è in gran parte inutilizzato nella maggior parte dei paesi. Nella pratica la conoscenza dell'utilità di una base di evidenze e dei risultati nazionali e internazionali già esistenti è limitata; la rilevanza delle raccomandazioni basate sulle evidenze è spesso ancora contestata, ed è percepita come in collisione con principi fondamentali della promozione della salute come la partecipazione. Per favorire decisioni basate sulle evidenze, o meglio informate dalle evidenze, i risultati sulle origini della salute (mentale), le teorie del cambiamento e le evidenze disponibili devono essere preparati in una forma utilizzabile dalla pratica e dalla politica. Una banca dati di evidenze di efficacia valutate sistematicamente è il modo riconosciuto per sostenere gli attori locali nella scelta dei programmi; la pagina sui registri delle evidenze descrive i registri europei e nazionali che esistono a questo scopo.
Numerosi programmi valutati, per lo più centrati sul comportamento individuale, esistono ormai in Germania e in altri paesi europei; nelle evidenze in lingua tedesca, come atteso, gli effetti dei programmi universali si collocano nella fascia da piccola a moderata (Beelmann et al., 2014). Per la loro efficacia è particolarmente importante la qualità dell'attuazione. Le modifiche pragmatiche apportate en passant, che sono frequenti, vanno evitate; un adattamento riflessivo e culturalmente sensibile è più efficace (Sundell et al., 2016).
Sfida 3: un ancoraggio di lungo periodo
Se prevenzione e promozione della salute devono diventare un pilastro solido del sistema sanitario, devono anche essere ancorate sistemicamente nel comune, e le misure adottate devono essere sottoposte a uno sviluppo continuo della qualità. Ciò richiede non solo un consenso tra tutti i soggetti coinvolti, ma anche la loro formazione e un sostegno strumentale.
Communities That Care, sviluppato negli Stati Uniti e oggi in uso in diversi continenti – al momento della stesura, gli autori elencavano Stati Uniti, Canada, Germania, Svezia, Svizzera, Paesi Bassi, Regno Unito, Cipro, Croazia, Australia, Colombia e Cile –, affronta tutte e tre le sfide. Parte dal comune come setting sovraordinato e coinvolge gli altri setting della vita quotidiana e i sistemi dei servizi. (La pagina Europa di questo sito documenta dove il sistema è attivo oggi.)
Questo articolo si propone (1) di offrire una panoramica del sistema di prevenzione CTC e dei suoi elementi centrali, (2) di presentare le evidenze esistenti e (3) di descrivere, con un paese europeo come esempio, come il sistema viene adattato quando attraversa un confine.
Il sistema di prevenzione
Lo sviluppo negli Stati Uniti
Il concetto CTC, sviluppato negli Stati Uniti da un gruppo di ricerca interdisciplinare, risale ai primi anni Ottanta (Hawkins, 1999; Hawkins & Catalano, 2005). L'obiettivo iniziale era progettare, su solide basi teoriche ed empiriche, un approccio efficace alla prevenzione dell'abuso di sostanze, della violenza e della devianza tra gli adolescenti (Harachi et al., 1996). Dalla fine degli anni Ottanta lo sviluppo del sistema CTC si è fuso con le idee della promozione della salute, soprattutto (Fagan et al., 2019): (1) la combinazione di interventi rivolti al comportamento individuale con interventi rivolti alle condizioni di vita, (2) l'attenzione ai fattori di rischio e di protezione, e (3) l'empowerment delle comunità affinché individuino in modo oggettivo il proprio bisogno locale di prevenzione e promozione della salute e lo influenzino efficacemente. Negli anni Novanta CTC è stato ulteriormente sviluppato in un processo partecipativo con 472 comunità negli Stati Uniti e testato in oltre 500 siti (Fagan et al., 2019). In questa fase sono cresciute le evidenze che l'effetto sulla salute della promozione della salute di comunità dipende dal fatto che si affrontino bisogni locali specifici e che la comunità faccia proprie le misure preventive (Harachi Manger et al., 1992).
Al centro dell'ulteriore sviluppo di CTC c'era il tentativo di superare due problemi diffusi (Hawkins et al., 2008a): (1) l'uso di misure prive di sufficienti evidenze scientifiche e (2) l'attuazione inadeguata di misure di dimostrata efficacia. Molti studi avevano inoltre mostrato che le reti partecipative di comunità per la prevenzione e la promozione della salute non portano di per sé a una promozione della salute di comunità efficace (Hawkins et al., 2008a).
Gli sviluppatori di CTC hanno quindi incorporato nel sistema i fattori considerati prerequisiti di una cooperazione intersettoriale efficace a livello locale, la coalizione di comunità (Hawkins et al., 2008a): (1) obiettivi ed esiti chiaramente definiti e misurabili, (2) la creazione di fonti di dati di alta qualità e di un sistema di monitoraggio, (3) l'uso di programmi basati sulle evidenze combinato con monitoraggio e gestione della qualità, e (4) la valutazione dei programmi attuati rispetto a esiti significativi.
Il nucleo del sistema di prevenzione CTC (Hawkins et al., 2008a; Gloppen et al., 2016) consiste nel riunire e formare i decisori comunali e nel costruire o ampliare una rete comunale di cooperazione per la prevenzione e la promozione della salute. Questo intervento sistemico (descritto più avanti) poggia su cinque fasi, ciascuna con i propri parametri di riferimento e le proprie tappe, che aiutano la comunità a monitorare e guidare i progressi dell'attuazione (per i dettagli si veda Quinby et al., 2008).
La base teorica ed empirica
Fin dall'inizio CTC ha poggiato su concetti teorici e risultati empirici, che vengono qui delineati.
Il concetto di fattori di rischio e di protezione è il fondamento centrale. Avversità e risorse nell'infanzia e nell'adolescenza plasmano in modo sostanziale lo sviluppo dei giovani, la formazione del comportamento rilevante per la salute e la loro salute (mentale). La resilienza individuale è strettamente legata a fattori contestuali nella famiglia, nel gruppo dei pari, nella scuola e nel (Bengel et al., 2009; Rönnau-Böse & Fröhlich-Gildhoff, 2015). I fattori si sovrappongono considerevolmente nei loro effetti; agiscono su un'ampia gamma di problemi e comportamenti psicosociali (O’Connell et al., 2009; Hawkins et al., 2004), e i profili di rischio differiscono su piccola scala tra città, distretti e quartieri (Monahan et al., 2014). Questo rende possibile affrontare le avversità specifiche di un luogo, rafforzarne le risorse e fare prevenzione in più aree problematiche contemporaneamente.
Il (SDM), la teoria dello sviluppo alla base dell'approccio CTC, si fonda sui fattori di protezione (Hawkins & Weis, 1985; Catalano & Hawkins, 1996). Rafforzarli nei setting sopra indicati, attraverso la partecipazione, la promozione delle competenze e una cultura del riconoscimento, sostiene l'obiettivo di promuovere un comportamento sano in bambini e giovani. Ciò avviene attraverso legami più forti con le persone e i setting che fungono da modelli di comportamento. L'articolo originale rappresenta il modello come una sequenza ascendente: si tiene conto delle caratteristiche individuali; famiglie, scuole, quartieri e gruppi dei pari offrono opportunità di partecipazione, promuovono competenze e danno riconoscimento; da queste crescono legami personali e strutturali con quei setting; i setting trasmettono norme sociali, valori e standard chiari; e l'esito è lo sviluppo positivo di bambini e giovani (adattato da Hawkins, 1999).
La teoria del cambiamento di CTC rappresenta l'intero sistema di prevenzione, insieme ai risultati a breve, medio e lungo termine attesi ai livelli macro, meso e micro, in un modello logico. Gli interventi sistemici come la cooperazione intersettoriale diventano così un approccio alla prevenzione e alla promozione della salute a pieno titolo ai livelli macro e meso, per ottenere cambiamenti in particolare ai livelli meso e micro. Il modello logico, ampliato a partire da Hawkins et al. (2008a), si sviluppa in sei passaggi:
- Input: consulenza, formazione, strumenti e servizi.
- Processo (da 12 mesi): un gruppo funzionante e una coalizione in grado di agire.
- Esiti a breve termine (da 24 mesi): adozione di un approccio basato sulla scienza; cooperazione e sostegno alla prevenzione; orientamenti normativi condivisi; una strategia dello sviluppo sociale.
- Output (da 24 mesi): selezione e introduzione di programmi di prevenzione adeguati ed efficaci.
- Esiti intermedi (da 36 mesi): riduzione dei fattori di rischio e rafforzamento dei fattori di protezione.
- Esiti a lungo termine (da 60 mesi): meno comportamento problematico e migliore salute.
I primi passaggi appartengono al livello macro del comune, quelli intermedi al livello meso dei setting come le scuole, e gli ultimi al livello micro dell'individuo. Il modello assume che (1) le misure formative, formazione e consulenza di processo, rafforzino le competenze dei soggetti coinvolti e la loro cooperazione, e sostengano la costruzione di strutture e risorse (capacità della coalizione); (2) le coalizioni così costruite producano una trasformazione del sistema nel comune (più pratica basata sulla scienza e cooperazione interorganizzativa, un cambiamento delle norme rilevanti per la salute, l'istituzione di una strategia dello sviluppo sociale); (3) i comuni affrontino i bisogni locali empiricamente individuati con misure basate sulle evidenze e guidino questo processo con garanzia di qualità; e (4) tra bambini e giovani, i fattori di rischio contestuali si riducano e i fattori di protezione aumentino, il comportamento problematico lasci il posto a comportamenti più sani, e in definitiva la salute (mentale) degli adolescenti migliori.
Efficacia
Il (CYDS) negli Stati Uniti ha esaminato l'efficacia e il rapporto costi-efficacia di CTC e continua a farlo in uno studio a lungo termine. Questo studio randomizzato controllato comprende 24 comunità in sette stati statunitensi (Hawkins et al., 2008a). Sono ormai disponibili numerose pubblicazioni sugli effetti a breve, medio e lungo termine ai diversi livelli, ciascuna secondo il modello logico sopra descritto.
Al livello macro, il grado di prevenzione e promozione della salute basate sulla scienza è aumentato nettamente. Le probabilità di raggiungere il livello più alto del punteggio di adozione, il grado in cui un approccio alla prevenzione basato sulla scienza è stato fatto proprio, erano più di cinque volte superiori per le comunità CTC rispetto alle comunità di controllo (odds ratio [OR] = 5,37; Brown et al., 2011). L'effetto era ancora rilevabile cinque anni dopo (OR = 4,0; intervallo di confidenza [IC] al 95 % 2,51–5,49; Quinby et al., 2008). Dipende dal successo dello sviluppo delle capacità della coalizione (Shapiro et al., 2015) ed è mediato dall'acquisizione di nuove competenze di prevenzione e dal lavoro di rete interorganizzativo. La già alta qualità dell'attuazione delle misure basate sulle evidenze si è mantenuta nel corso degli anni ed era ancora evidente due anni dopo la fine dello studio (Fagan et al., 2012).
Al livello meso, i primi effetti erano visibili poco meno di tre anni, e in alcuni casi 1,67 anni, dopo che le misure basate sulle evidenze erano state indirizzate ai bisogni individuati (Hawkins et al., 2008b). In un modello multivariato, i fattori di rischio a cui ciascuna comunità CTC aveva dato priorità sono diminuiti in media leggermente: per esempio lo scarso impegno scolastico, gli amici che adottano comportamenti problematici, il conflitto familiare, gli atteggiamenti ribelli e le norme di comunità che tollerano l'uso di alcol e droghe tra gli adolescenti.
Al livello micro, bambini e giovani al di fuori delle comunità CTC mostravano, rispetto a quelli al loro interno, incidenze più alte di primo uso di alcol (OR = 1,60; p < 0,05), primo fumo di sigarette (OR = 1,79; p < 0,05), primo comportamento deviante (OR = 1,41; p < 0,05) e primo uso di tabacco senza fumo (OR = 2,34; p < 0,01; Hawkins et al., 2009). Gli adolescenti al di fuori delle comunità CTC mostravano anche prevalenze più alte di uso di alcol (OR = 1,25; IC al 95 % 1,04–1,52), uso di tabacco senza fumo (OR = 1,79; IC al 95 % 1,23–2,62), binge drinking (OR = 1,40; IC al 95 % 1,07–1,84) e comportamento deviante (OR = 1,34; IC al 95 % 1,20–1,49; Hawkins et al., 2009). Gli effetti a lungo termine erano ancora evidenti quando la coorte di alunni di quinta elementare aveva raggiunto i 21 anni (Fagan et al., 2019).
Accanto a PROSPER, un intervento utilizzato solo negli Stati Uniti (Spoth et al., 2013), CTC è dunque l'unico approccio per il quale studi randomizzati mostrano effetti a livello di comunità. Secondo un'analisi di mediazione, il 96 % della minore prevalenza di comportamento problematico tra gli alunni delle comunità CTC è attribuibile alla loro più forte adozione di un approccio alla prevenzione basato sulla scienza (Brown et al., 2014).
Le valutazioni economiche mostrano che CTC è anche un buon investimento in termini monetari. Con costi di attuazione di 556 dollari statunitensi per adolescente, il beneficio netto dopo cinque anni era di 3.920 dollari per adolescente, un rapporto benefici-costi di 8,22 a 1 (Kuklinski et al., 2015). Le analisi a lungo termine dodici anni dopo la rilevazione iniziale, quando i partecipanti avevano 23 anni, mostrano un rapporto benefici-costi di 12,88 a 1 per gli esiti primari (alcol, droghe, comportamento antisociale); se si includono esiti secondari come il completamento degli studi, il rapporto sale a 30,62 a 1 (Kuklinski et al., 2021).
La pagina sulle evidenze di questo sito colloca questi risultati accanto alla replica australiana, alla valutazione tedesca e al più cauto verdetto del 2025 dello Youth Endowment Fund britannico.
Gli strumenti
Analisi dei bisogni e valutazione: l'indagine CTC sui giovani
Una componente essenziale del sistema CTC è l'indagine sui giovani. Il questionario online copre i campi della violenza, della devianza, dell'abuso di alcol e droghe, dell'abbandono scolastico, delle gravidanze in adolescenza, dei sintomi depressivi e del benessere. Registra inoltre fattori di rischio e di protezione in quattro ambiti, illustrati qui con esempi tratti dall'adattamento tedesco (Groeger-Roth et al., 2015):
- Famiglia (rischio: problemi di gestione familiare, approvazione da parte dei genitori del comportamento antisociale; protezione: coesione familiare, opportunità familiari di coinvolgimento prosociale);
- Scuola (rischio: ritardo nel rendimento scolastico, scarso impegno nei confronti della scuola; protezione: opportunità scolastiche e riconoscimento per il coinvolgimento prosociale);
- Bambini e giovani (rischio: alienazione e ribellione, amici che mostrano comportamenti antisociali o usano sostanze; protezione: convinzioni morali e norme chiare, interazione con pari prosociali);
- Quartiere (rischio: disorganizzazione sociale e scarso attaccamento al quartiere, disponibilità percepita di alcol, tabacco, droghe e armi; protezione: opportunità e riconoscimento per il coinvolgimento prosociale).
Quando CTC attraversa un confine, l'indagine viene tradotta, adattata e rivalidata. La versione tedesca, per esempio, è stata testata su un campione rappresentativo e si è dimostrata trasferibile nella pratica, con modifiche metodologiche (Groeger-Roth et al., 2015). Contano anche i valori di riferimento: dove una regione conduce una propria indagine periodica – la Bassa Sassonia rileva un campione rappresentativo di alunni ogni due anni dal 2013 (Soellner et al., 2018) – un comune può leggere il proprio profilo rispetto a quel parametro e dire qualcosa di preciso sul proprio bisogno locale. La pagina sull'indagine sui giovani descrive più nel dettaglio lo strumento e i suoi adattamenti europei.
Misure basate sulle evidenze: un registro
La quarta fase di CTC chiede a una comunità di abbinare i fattori prioritari a programmi di efficacia dimostrata. Ciò richiede un registro di programmi esaminati secondo standard espliciti di evidenza. L'originale statunitense è Blueprints for Healthy Youth Development; diversi paesi europei ne hanno da allora costruito uno proprio, e il registro europeo Xchange elenca gli interventi valutati in Europa. Dove non esisteva alcun registro, CTC è stato il motivo per costruirne uno: il registro tedesco è stato istituito nel 2011 specificamente per sostenere il processo CTC ed è oggi conosciuto ben al di là di esso (Groeger-Roth, 2015; Brender et al., 2024). La pagina sui registri delle evidenze presenta le opzioni per una comunità europea.
L'intervento sistemico a livello comunale
Il sistema di prevenzione CTC consiste in cinque fasi, che corrispondono al ciclo d'azione della sanità pubblica (definizione del problema, formulazione della strategia, attuazione, valutazione) e al ciclo plan-do-check-act. Nell'intero periodo, che può superare i due anni, i soggetti coinvolti vengono formati in cinque unità formative e accompagnati da consulenti di processo. Strumenti specifici con obiettivi, tappe e parametri di riferimento definiti servono alla garanzia e allo sviluppo della qualità e sostengono il processo.
Sulla base dei materiali, della formazione, delle indagini e della consulenza forniti, gli attori locali vengono messi in condizione di applicare a livello comunale un modello di cambiamento di sistema fondato teoricamente ed empiricamente e di attuarlo nel lungo periodo. L'obiettivo è selezionare misure basate sulle evidenze in base ai dati e ai bisogni, e attuarle tenendo conto delle condizioni locali, così da ridurre i fattori di rischio, rafforzare i fattori di protezione e migliorare così la salute dei giovani. In quanto intervento sistemico, CTC integra le strutture e le organizzazioni locali esistenti e le lega, insieme ai residenti, all'intero processo attraverso nuovi organi decisionali e di sviluppo. In questo modo si può sfruttare al massimo il potenziale presente in un comune, mettere in comune le risorse, liberare energie e creare trasparenza.
Fase 1: prepararsi a CTC
Per prima cosa vengono creati i prerequisiti strutturali e di personale per l'istituzione di CTC nel comune. Tra questi, la formazione di un nucleo promotore di decisori delle istituzioni centrali, l'individuazione di una figura chiave che promuova l'intero processo nel comune, e la definizione di chi coordinerà CTC. Le reti esistenti possono essere utilizzate e, ove necessario, ampliate. Vanno inoltre chiariti e concordati i presupposti generali necessari.
Fase 2: introdurre CTC e costruire il sostegno
Viene condotta e analizzata esternamente un'indagine su bambini e giovani per stabilire la situazione di partenza e i bisogni di prevenzione (fattori di rischio elevati, fattori di protezione deboli; si veda la fase 3). Viene fondata una cabina di regia, presieduta da una persona influente, di norma il sindaco o il capo dell'amministrazione del circondario. Un , da fondare contemporaneamente, dovrebbe comprendere le istituzioni locali più importanti ed esperti di salute di bambini e adolescenti e di prevenzione e promozione della salute.
Fase 3: costruire un profilo di comunità
Al centro c'è l'individuazione dei principali fattori di rischio e di protezione e dei principali comportamenti problematici, e la definizione delle priorità tra di essi. Accanto all'indagine sui giovani, il profilo attinge ai dati dei rapporti sanitari regionali, a dati amministrativi come i casi in carico ai servizi di tutela dei minori e gli indicatori di deprivazione sociale, e alle statistiche della polizia sulla criminalità. Vengono analizzati anche i servizi di prevenzione e promozione della salute esistenti, per utilizzare strutture e competenze già presenti, colmare le lacune ed evitare duplicazioni.
Fase 4: elaborare un piano d'azione
I soggetti coinvolti definiscono obiettivi verificabili per il comportamento problematico da affrontare, il rafforzamento dei fattori di protezione e la riduzione dei fattori di rischio. A questo scopo vengono selezionati da un registro, in base ai bisogni, programmi basati sulle evidenze, e viene definito come collegare i servizi esistenti con quelli appena selezionati. È essenziale che la cabina di regia approvi il piano d'azione, in modo che il comune ne sia titolare e che le risorse necessarie vengano messe a disposizione.
Fase 5: attuare il piano d'azione
Le misure selezionate vengono ora attuate ed erogate. La struttura organizzativa necessaria viene riesaminata, ulteriori istituzioni vengono coinvolte ove necessario e vengono stipulati accordi di cooperazione. Questa fase non ha limiti di tempo. Per misurare i cambiamenti a livello comportamentale nei fattori di rischio e di protezione a cui il comune ha dato priorità, l'indagine sui giovani viene ripetuta ogni due o tre anni. Essa fornisce anche la base per adeguare il piano d'azione.
I comuni differiscono notevolmente per punti di partenza e condizioni generali rispetto a un modello come CTC. Una condizione importante è la dimensione del comune, e la complessità del panorama locale degli attori che ne deriva. In Germania CTC è stato attuato soprattutto in circondari rurali e comuni più piccoli, ma ci sono ormai esperienze positive anche in città più grandi: una grande città ha riferito che CTC aveva, tra l'altro, migliorato la cooperazione tra gli uffici di pianificazione per i giovani, le scuole, l'urbanistica e la sanità all'interno dell'amministrazione comunale.
Attraversare un confine: cosa mostra l'adattamento tedesco
CTC è stato adattato al contesto tedesco tra il 2009 e il 2012 in un progetto pilota finanziato dall'UE e guidato dal Landespräventionsrat Niedersachsen, il Consiglio per la prevenzione della criminalità della Bassa Sassonia. Il trasferimento ha riguardato (1) il concetto di intervento sistemico a livello comunale, (2) l'indagine sui giovani e (3) un registro delle evidenze. Dopo uno studio di fattibilità (Schubert et al., 2013), CTC è attuato come programma ordinario in Bassa Sassonia dal 2013 (Groeger-Roth, 2018), e un ufficio nazionale di trasferimento fondato nel 2018 sostiene l'attuazione in altri Länder. Il concetto si rivolge a comuni di dimensioni e strutture diverse – circondari, città e quartieri urbani – e una delibera del consiglio comunale è condizione preliminare per partecipare, al fine di assicurare un'ampia accettazione e disponibilità locale. Come nell'originale statunitense, il sistema CTC tedesco poggia sul Modello dello sviluppo sociale, sul modello logico e sull'intervento in cinque fasi.
L'adattamento è stato soprattutto strutturale e culturale. A differenza degli Stati Uniti, CTC in Germania si fonda di norma su strutture e reti esistenti e può ampliarle sul piano del personale e della struttura. Mentre negli Stati Uniti le coalizioni di comunità sono dominate dai volontari, la Germania lavora principalmente con le strutture professionali esistenti. La formazione di accompagnamento è stata adeguata di conseguenza, e gli strumenti CTC sono stati adattati sul piano linguistico e culturale. Molto di questo vale probabilmente anche per altri stati sociali europei, dove un comune che porta a un unico tavolo scuole, servizi per i giovani, servizi sanitari e polizia convoca professionisti che già esistono anziché reclutare volontari che non ci sono.
Conclusione e prospettive
Gli interventi rivolti alle condizioni di vita, e gli interventi combinati rivolti sia al comportamento sia alle condizioni, vengono attuati e valutati meno spesso di quanto la loro riconosciuta importanza suggerirebbe, in parte per la loro complessità e per la mancanza di disegni di studio adeguati. Questo vale anche per la prevenzione e la promozione della salute a livello comunale con la sua guida sistemica di coalizioni intersettoriali. Proprio per gli interventi complessi che agiscono nel lungo periodo, i cambiamenti nella salute (mentale) dei beneficiari finali vengono misurati di rado, e manca spesso il collegamento tra parametri di output e di outcome, e tra dati primari e secondari.
È qui che entra in gioco il sistema di prevenzione CTC. Con un'attuazione accurata e un sostegno intensivo ai comuni, effetti positivi compaiono a ogni livello, e durano.
CTC è una strategia di intervento basata sulle evidenze, coerentemente fondata sulla teoria, che incorpora i risultati empirici ed è attuata con garanzia di qualità. Il suo scopo è mettere i comuni in condizione di sviluppare una strategia calibrata sul contesto locale per la prevenzione dei problemi psicosociali tra gli adolescenti. Nel farlo, CTC cerca di conciliare le esigenze dell'evidenza e della partecipazione, così da ottenere la più ampia accettazione possibile di un approccio basato sulla scienza. Trasferito in Germania circa quindici anni fa e adattato strutturalmente e con sensibilità culturale, l'intervento sistemico si è da allora diffuso in diversi Länder, e adattamenti esistono in vari altri paesi europei.
Al momento della stesura dell'articolo originale, uno studio finanziato a livello federale, CTC-EFF (2020–2023), stava esaminando in uno studio controllato non randomizzato a cluster se gli effetti dello studio originale statunitense possano essere replicati in Germania, in 22 coppie abbinate di comuni CTC e di confronto di dimensioni e struttura sociale diverse in quattro Länder (Röding et al., 2022, 2026). Le prime analisi trasversali hanno mostrato associazioni chiare: i comuni con una forte cooperazione nella prevenzione attuano molto più spesso una prevenzione basata sulla scienza (OR 26,05), così come i comuni con una forte capacità d'azione della comunità (OR 19,29; Birgel et al., 2023a); e dove la capacità complessiva di prevenzione del comune è più alta, gli adolescenti usano sostanze meno spesso (OR 0,28; per l'alcol OR 0,30, per il tabacco OR 0,09; Birgel et al., 2023b). Entrambi i lavori poggiano su dati trasversali e dimostrano associazioni, non effetti causali.
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