Resumen
La cooperación intersectorial, el trabajo a partir de la evidencia y la implementación sostenible son retos centrales de la promoción de la salud municipal. El sistema internacional de prevención Communities That Care (CTC) aborda los tres. Con una estrategia sistémica y multinivel, se propone prevenir el abuso de alcohol y drogas, la violencia, la delincuencia, el abandono escolar y los síntomas depresivos entre los adolescentes. Desarrollado en Estados Unidos, el sistema ha demostrado allí ser eficaz y coste-efectivo, y desde entonces se ha transferido a varios países europeos.
CTC se fundamenta en la teoría y en la evidencia empírica y sigue un modelo de proceso en cinco fases. Para la aceptación y para una aplicación basada en la evidencia es esencial formar una coalición intersectorial cuyos miembros reciben asesoramiento y formación durante varios años. Los actores locales quedan capacitados para desplegar un modelo de cambio de sistema a nivel municipal y para implementarlo a largo plazo. El objetivo es seleccionar medidas basadas en la evidencia a partir de los datos y de la necesidad, e implementarlas atendiendo a las condiciones locales, para reducir los , reforzar los y mejorar así la salud de los jóvenes. Instrumentos validados (la encuesta a jóvenes de CTC y un registro de programas basados en la evidencia) apoyan el proceso.
Como intervención sistémica, CTC integra las estructuras y organizaciones locales existentes y las vincula al conjunto del proceso mediante nuevos órganos de decisión y desarrollo. De este modo puede aprovecharse al máximo el potencial de un municipio, agrupar recursos, liberar energías y crear transparencia.
Introducción: tres retos
La salud mental de los niños y los jóvenes, y la prevención sistemática de los problemas de salud mental en la primera etapa de la vida, figuran entre los objetivos de salud de la mayoría de los países europeos, y la promoción de la salud a nivel municipal se incorpora cada vez más a las estrategias nacionales. La ejecución sobre el terreno, sin embargo, suele ser descoordinada: las herramientas de planificación existentes no se utilizan, y la base de evidencia de muchos enfoques locales presenta lagunas sustanciales. Las estrategias multinivel y las transformaciones sistémicas tienen el potencial de reforzar las competencias, integrar las medidas en los entornos cotidianos y agrupar recursos. Las intervenciones complejas de este tipo exigen una planificación cuidadosa y una implementación coordinada para responder a los numerosos retos estructurales, profesionales y metodológicos.
Reto 1: cruzar las fronteras sectoriales
La salud mental de los adolescentes, con sus síntomas de absentismo escolar, experiencia de violencia, depresión y ansiedad, y adicción, afecta tanto a la sanidad, los servicios sociales y la educación como a la prevención de la delincuencia. A pesar de los muchos solapamientos en objetivos y métodos, la cooperación a nivel municipal suele ser, en el mejor de los casos, parcial, frenada por diferencias en la comprensión profesional, por marcos jurídicos y por estructuras que han crecido por separado.
La creación de redes intersectoriales y la implicación de un amplio abanico de actores clave se consideran factores de éxito para abrir campos de actuación, datos locales y recursos. Una red intersectorial es un sistema dinámico, sometido a un proceso largo que aspira a transformar las culturas y prácticas organizativas, y también la comprensión de la salud y de cómo se promueve. El desarrollo de capacidades es esencial para una cooperación intersectorial eficaz y duradera: una misión compartida, participación, estrategias guiadas por modelos y teorías, y una comunicación transparente (Walter et al., 2019).
Reto 2: trabajar a partir de la evidencia
Trabajar a partir de la evidencia se considera central para que la prevención y la promoción de la salud se establezcan de forma permanente como un pilar sólido del sistema sanitario. Hasta ahora, este potencial está en gran parte sin aprovechar en la mayoría de los países. En la práctica hay un conocimiento limitado del beneficio de una base de evidencia y de los hallazgos nacionales e internacionales que ya existen; la relevancia de las recomendaciones basadas en la evidencia sigue siendo a menudo discutida, y se percibe como algo que choca con principios fundamentales de la promoción de la salud, como la participación. Para fomentar decisiones basadas en la evidencia, o mejor, informadas por la evidencia, los hallazgos sobre los orígenes de la salud (mental), las teorías del cambio y la evidencia disponible deben prepararse en una forma que la práctica y la política puedan utilizar. Una base de datos de evidencia de eficacia sistemáticamente evaluada es la vía reconocida para apoyar a los actores locales en la elección de programas; la página de registros de evidencia describe los registros europeos y nacionales que existen con este fin.
En Alemania y en otros países europeos existen hoy numerosos programas evaluados, la mayoría centrados en la conducta individual; en la evidencia en lengua alemana, como cabía esperar, los efectos de los programas universales se sitúan en el rango de pequeños a moderados (Beelmann et al., 2014). Para su eficacia, la calidad de la implementación es especialmente importante. Deben evitarse los cambios pragmáticos hechos sobre la marcha, que son habituales; una adaptación reflexiva y culturalmente sensible es más eficaz (Sundell et al., 2016).
Reto 3: arraigar a largo plazo
Para que la prevención y la promoción de la salud se conviertan en un pilar sólido del sistema sanitario, deben también arraigar sistémicamente en el municipio, y las medidas adoptadas deben someterse a un desarrollo continuo de la calidad. Eso exige no solo un consenso entre todos los implicados, sino también su formación y un apoyo instrumental.
Communities That Care, desarrollado en Estados Unidos y en uso hoy en varios continentes (en el momento de escribir el artículo, los autores enumeraban Estados Unidos, Canadá, Alemania, Suecia, Suiza, los Países Bajos, el Reino Unido, Chipre, Croacia, Australia, Colombia y Chile), aborda los tres retos. Parte del municipio como entorno marco e incorpora los demás entornos de la vida cotidiana y los sistemas de servicios. (La página Europa de este sitio recoge dónde está activo el sistema hoy.)
Este artículo se propone (1) ofrecer una panorámica del sistema de prevención CTC y de sus elementos centrales, (2) exponer la evidencia existente y (3) describir, con un país europeo como ejemplo, cómo se adapta el sistema cuando cruza una frontera.
El sistema de prevención
Desarrollo en Estados Unidos
El concepto CTC, desarrollado en Estados Unidos por un grupo de investigación interdisciplinar, se remonta a principios de los años ochenta (Hawkins, 1999; Hawkins & Catalano, 2005). El objetivo inicial era diseñar, sobre una base teórica y empírica sólida, un enfoque eficaz para prevenir el abuso de sustancias, la violencia y la delincuencia entre los adolescentes (Harachi et al., 1996). Desde finales de los años ochenta, el desarrollo del sistema CTC se fusionó con las ideas de la promoción de la salud, sobre todo (Fagan et al., 2019): (1) la combinación de intervenciones dirigidas a la conducta individual con intervenciones dirigidas a las condiciones, (2) el enfoque en los factores de riesgo y de protección, y (3) el empoderamiento de las comunidades para identificar objetivamente su necesidad local de prevención y promoción de la salud e influir en ella con eficacia. En los años noventa, CTC se desarrolló en un proceso participativo con 472 comunidades de Estados Unidos y se puso a prueba en más de 500 sedes (Fagan et al., 2019). Durante esta fase creció la evidencia de que el efecto sobre la salud de la promoción de la salud de base comunitaria depende de que se atiendan necesidades locales específicas y de que la comunidad haga suyas las medidas preventivas (Harachi Manger et al., 1992).
En el centro del desarrollo posterior de CTC estuvo el intento de superar dos problemas generalizados (Hawkins et al., 2008a): (1) el uso de medidas sin suficiente evidencia científica y (2) la implementación inadecuada de medidas cuya eficacia se había demostrado. Muchos estudios habían mostrado además que las redes comunitarias participativas de prevención y promoción de la salud no conducen por sí solas a una promoción de la salud de base comunitaria eficaz (Hawkins et al., 2008a).
Los desarrolladores de CTC incorporaron por ello al sistema los factores considerados requisitos de una cooperación intersectorial eficaz a nivel local, es decir, de la coalición comunitaria (Hawkins et al., 2008a): (1) objetivos y resultados claramente definidos y medibles, (2) la creación de fuentes de datos de alta calidad y de un sistema de seguimiento, (3) el uso de programas basados en la evidencia combinado con seguimiento y gestión de la calidad, y (4) la evaluación de los programas implementados frente a resultados relevantes.
El núcleo del sistema de prevención CTC (Hawkins et al., 2008a; Gloppen et al., 2016) es reunir y formar a los responsables municipales de la toma de decisiones y construir o ampliar una red municipal de cooperación para la prevención y la promoción de la salud. Esta intervención sistémica (descrita más adelante) se apoya en cinco fases, cada una con sus propios criterios de referencia e hitos, que ayudan a la comunidad a hacer seguimiento de su avance en la implementación y a dirigirlo (para más detalles, véase Quinby et al., 2008).
La base teórica y empírica
Desde el principio, CTC se ha apoyado en conceptos teóricos y hallazgos empíricos, que se esbozan aquí.
El concepto de factores de riesgo y de protección es el fundamento central. Las cargas y los recursos en la infancia y la adolescencia configuran sustancialmente el desarrollo de los jóvenes, la formación de la conducta relacionada con la salud y su salud (mental). La resiliencia individual está estrechamente ligada a factores contextuales en la familia, el grupo de iguales, la escuela y el (Bengel et al., 2009; Rönnau-Böse & Fröhlich-Gildhoff, 2015). Los factores se solapan considerablemente en sus efectos; actúan sobre una amplia gama de problemas y conductas psicosociales (O’Connell et al., 2009; Hawkins et al., 2004), y los perfiles de riesgo difieren a pequeña escala entre localidades, distritos y barrios (Monahan et al., 2014). Esto permite abordar las cargas particulares de un lugar, reforzar sus recursos y prevenir en varias áreas problemáticas a la vez.
El (MDS), la teoría del desarrollo que sustenta el enfoque CTC, se construye sobre los factores de protección (Hawkins & Weis, 1985; Catalano & Hawkins, 1996). Reforzarlos en los entornos mencionados, mediante la participación, el fomento de habilidades y una cultura del reconocimiento, sirve al objetivo de promover una conducta saludable en niños y jóvenes. Esto ocurre a través de vínculos más fuertes con las personas y los entornos que sirven de modelo de conducta. El artículo original presenta el modelo como una secuencia ascendente: se tienen en cuenta las características individuales; las familias, las escuelas, los barrios y los grupos de iguales ofrecen oportunidades de participación, fomentan habilidades y dan reconocimiento; de ahí surgen vínculos personales y estructurales con esos entornos; los entornos transmiten normas sociales, valores y criterios claros; y el resultado es el desarrollo positivo de niños y jóvenes (según Hawkins, 1999).
La teoría del cambio de CTC representa en un modelo lógico el conjunto del sistema de prevención, junto con los resultados a corto, medio y largo plazo esperables en los niveles macro, meso y micro. Las intervenciones sistémicas, como la cooperación intersectorial, se convierten así en un enfoque de prevención y promoción de la salud por derecho propio en los niveles macro y meso, con el fin de lograr cambios sobre todo en los niveles meso y micro. El modelo lógico, ampliado a partir de Hawkins et al. (2008a), se desarrolla en seis pasos:
- Insumos: asesoramiento, formación, instrumentos y servicios.
- Proceso (a partir de 12 meses): un equipo operativo y una coalición capaz de actuar.
- Resultados a corto plazo (a partir de 24 meses): adopción de un enfoque basado en la ciencia; cooperación y apoyo a la prevención; orientaciones normativas compartidas; una estrategia de desarrollo social.
- Productos (a partir de 24 meses): selección e introducción de programas de prevención adecuados y eficaces.
- Resultados intermedios (a partir de 36 meses): reducción de los factores de riesgo y refuerzo de los factores de protección.
- Resultados a largo plazo (a partir de 60 meses): menos conducta problemática y mejor salud.
Los primeros pasos corresponden al nivel macro del municipio, los intermedios al nivel meso de entornos como las escuelas, y los últimos al nivel micro del individuo. El modelo supone que (1) las medidas formativas (formación y asesoramiento de proceso) refuerzan las habilidades de los implicados y su cooperación, y apoyan la construcción de estructuras y recursos (capacidad de la coalición); (2) las coaliciones así construidas producen una transformación del sistema en el municipio (más práctica basada en la ciencia y cooperación interorganizativa, un cambio en las normas relacionadas con la salud, el establecimiento de una estrategia de desarrollo social); (3) los municipios atienden sus necesidades locales empíricamente identificadas con medidas basadas en la evidencia y dirigen este proceso con garantía de calidad; y (4) entre los niños y los jóvenes, se reducen los factores de riesgo contextuales y aumentan los de protección, la conducta problemática deja paso a una conducta más saludable y, en última instancia, mejora la salud (mental) de los adolescentes.
Eficacia
El (CYDS), en Estados Unidos, examinó la eficacia y la coste-efectividad de CTC y sigue haciéndolo en un estudio a largo plazo. Este ensayo controlado aleatorizado incluye 24 comunidades de siete estados de EE. UU. (Hawkins et al., 2008a). Existen hoy numerosas publicaciones sobre los efectos a corto, medio y largo plazo en los distintos niveles, cada una siguiendo el modelo lógico anterior.
En el nivel macro, el grado de prevención y promoción de la salud basadas en la ciencia aumentó notablemente. Las probabilidades de alcanzar el nivel máximo de la puntuación de adopción, el grado en que se ha asumido un enfoque de prevención basado en la ciencia, fueron más de cinco veces mayores en las comunidades CTC que en las de control (odds ratio [OR] = 5,37; Brown et al., 2011). El efecto seguía siendo detectable cinco años después (OR = 4,0; intervalo de confianza [IC] del 95 %: 2,51–5,49; Quinby et al., 2008). Depende del éxito en el desarrollo de la capacidad de la coalición (Shapiro et al., 2015) y está mediado por la adquisición de nuevas habilidades preventivas y por la creación de redes interorganizativas. La ya alta calidad de implementación de las medidas basadas en la evidencia se mantuvo durante años y seguía siendo evidente dos años después del final del estudio (Fagan et al., 2012).
En el nivel meso, los primeros efectos fueron visibles algo menos de tres años, y en algunos casos 1,67 años, después de que las medidas basadas en la evidencia se hubieran dirigido a las necesidades identificadas (Hawkins et al., 2008b). En un modelo multivariante, los factores de riesgo que cada comunidad CTC había priorizado descendieron ligeramente de media, por ejemplo el bajo compromiso con la escuela, las amistades con conducta problemática, el conflicto familiar, las actitudes rebeldes y las normas comunitarias que toleran el consumo de alcohol y drogas en la adolescencia.
En el nivel micro, los niños y jóvenes de fuera de las comunidades CTC mostraron, en comparación con los de dentro, incidencias más altas de primer consumo de alcohol (OR = 1,60; p < 0,05), primer consumo de cigarrillos (OR = 1,79; p < 0,05), primera conducta delictiva (OR = 1,41; p < 0,05) y primer consumo de tabaco sin humo (OR = 2,34; p < 0,01; Hawkins et al., 2009). Los adolescentes de fuera de las comunidades CTC mostraron también prevalencias más altas de consumo de alcohol (OR = 1,25; IC del 95 %: 1,04–1,52), consumo de tabaco sin humo (OR = 1,79; IC del 95 %: 1,23–2,62), consumo intensivo episódico de alcohol (OR = 1,40; IC del 95 %: 1,07–1,84) y conducta delictiva (OR = 1,34; IC del 95 %: 1,20–1,49; Hawkins et al., 2009). Los efectos a largo plazo seguían siendo evidentes cuando la cohorte de alumnos de quinto curso había alcanzado los 21 años (Fagan et al., 2019).
Junto a PROSPER, una intervención utilizada únicamente en Estados Unidos (Spoth et al., 2013), CTC es así el único enfoque para el que ensayos aleatorizados muestran efectos a nivel comunitario. Según un análisis de mediación, el 96 % de la menor prevalencia de conducta problemática entre los alumnos de las comunidades CTC es atribuible a su mayor adopción de un enfoque de prevención basado en la ciencia (Brown et al., 2014).
Las evaluaciones económicas muestran que CTC es también una buena inversión en términos monetarios. Con unos costes de implementación de 556 dólares por adolescente, el beneficio neto a los cinco años fue de 3.920 dólares por adolescente, una razón beneficio-coste de 8,22 a 1 (Kuklinski et al., 2015). Los análisis a largo plazo doce años después de la medición inicial, cuando los participantes tenían 23 años, muestran una razón beneficio-coste de 12,88 a 1 para los resultados principales (alcohol, drogas, conducta antisocial); si se incluyen resultados secundarios como la finalización de los estudios, la razón sube a 30,62 a 1 (Kuklinski et al., 2021).
La página de evidencia de este sitio sitúa estos hallazgos junto a la réplica australiana, la evaluación alemana y el veredicto más cauteloso de 2025 del Youth Endowment Fund británico.
Los instrumentos
Análisis de necesidades y evaluación: la encuesta a jóvenes de CTC
Un componente esencial del sistema CTC es la encuesta a jóvenes. El cuestionario en línea cubre los campos de la violencia, la delincuencia, el abuso de alcohol y drogas, el abandono escolar, el embarazo adolescente, los síntomas depresivos y el bienestar. Registra además factores de riesgo y de protección en cuatro ámbitos, ilustrados aquí con ejemplos de la adaptación alemana (Groeger-Roth et al., 2015):
- Familia (riesgo: gestión familiar deficiente, aprobación parental de la conducta antisocial; protección: cohesión familiar, oportunidades familiares de participación prosocial);
- Escuela (riesgo: retraso académico, falta de compromiso con la escuela; protección: oportunidades escolares y reconocimiento de la participación prosocial);
- Niños y jóvenes (riesgo: alienación y rebeldía, amistades con conducta antisocial o que consumen sustancias; protección: creencias morales y normas claras, interacción con iguales prosociales);
- Barrio (riesgo: desorganización social y falta de apego al barrio, disponibilidad percibida de alcohol, tabaco, drogas y armas; protección: oportunidades y reconocimiento de la participación prosocial).
Cuando CTC cruza una frontera, la encuesta se traduce, se adapta y se vuelve a validar. La versión alemana, por ejemplo, se probó en una muestra representativa y demostró ser transferible en la práctica, con modificaciones metodológicas (Groeger-Roth et al., 2015). Los valores de referencia también importan: donde una región realiza una encuesta periódica propia (Baja Sajonia encuesta cada dos años desde 2013 a una muestra representativa de alumnos; Soellner et al., 2018), un municipio puede leer su perfil frente a ese punto de referencia y decir algo preciso sobre su necesidad local. La página de la encuesta a jóvenes describe el instrumento y sus adaptaciones europeas con más detalle.
Medidas basadas en la evidencia: un registro
La cuarta fase de CTC pide a la comunidad que haga corresponder sus factores priorizados con programas de efecto demostrado. Eso exige un registro de programas revisados conforme a estándares explícitos de evidencia. El original estadounidense es Blueprints for Healthy Youth Development; varios países europeos han construido desde entonces los suyos, y el registro europeo Xchange recoge intervenciones evaluadas en Europa. Donde no existía ningún registro, CTC ha sido el motivo para crear uno: el registro alemán se creó en 2011 específicamente para apoyar el proceso CTC y hoy es conocido mucho más allá de él (Groeger-Roth, 2015; Brender et al., 2024). La página de registros de evidencia expone las opciones para una comunidad europea.
La intervención sistémica a nivel municipal
El sistema de prevención CTC consta de cinco fases, que se corresponden con el ciclo de acción de la salud pública (definición del problema, formulación de la estrategia, implementación, valoración) y con el ciclo planificar-hacer-verificar-actuar. A lo largo de todo el periodo, que puede superar los dos años, los implicados reciben formación en cinco módulos y son acompañados por asesores de proceso. Instrumentos específicos con objetivos, hitos y criterios de referencia definidos sirven a la garantía y al desarrollo de la calidad y apoyan el proceso.
Sobre la base de los materiales, la formación, las encuestas y el asesoramiento proporcionados, los actores locales quedan capacitados para desplegar un modelo de cambio de sistema, fundamentado teórica y empíricamente, a nivel municipal y para implementarlo a largo plazo. El objetivo es seleccionar medidas basadas en la evidencia a partir de los datos y de la necesidad, e implementarlas atendiendo a las condiciones locales, para reducir los factores de riesgo, reforzar los factores de protección y mejorar así la salud de los jóvenes. Como intervención sistémica, CTC integra las estructuras y organizaciones locales existentes y las vincula, junto con los residentes, al conjunto del proceso mediante nuevos órganos de decisión y desarrollo. De este modo puede aprovecharse al máximo el potencial de un municipio, agrupar recursos, liberar energías y crear transparencia.
Fase 1: preparar CTC
Primero se crean los requisitos estructurales y de personal para establecer CTC en el municipio. Entre ellos están la formación de un grupo central de responsables de la toma de decisiones de las instituciones principales, la identificación de una persona clave que impulse el proceso global en el municipio, y el acuerdo sobre quién coordinará CTC. Pueden utilizarse las redes existentes y, si es necesario, ampliarlas. También deben aclararse y acordarse las condiciones marco necesarias.
Fase 2: introducir CTC y generar apoyo
Se realiza una encuesta a niños y jóvenes, analizada externamente, para establecer la situación de partida y las necesidades de prevención (factores de riesgo elevados, factores de protección débiles; véase la fase 3). Se funda un grupo directivo, presidido por una persona influyente, por regla general el alcalde o el responsable de la administración del distrito. Una , que se funda al mismo tiempo, debe incluir a las instituciones locales más importantes y a expertos en salud infantil y adolescente y en prevención y promoción de la salud.
Fase 3: elaborar un perfil comunitario
En el centro está la identificación y priorización de los factores de riesgo y de protección y de las conductas problemáticas centrales. Junto a la encuesta a jóvenes, el perfil se nutre de los datos regionales de los informes de salud, de datos administrativos como los casos atendidos por los servicios de protección de menores y los indicadores de privación social, y de las estadísticas policiales de criminalidad. También se analizan los servicios de prevención y promoción de la salud existentes, para aprovechar las estructuras y la experiencia disponibles, cerrar brechas y evitar duplicidades.
Fase 4: crear un plan de acción
Los implicados definen objetivos verificables para la conducta problemática que se quiere abordar, el refuerzo de los factores de protección y la reducción de los factores de riesgo. Para ello se seleccionan de un registro programas basados en la evidencia según la necesidad, y se elabora una propuesta de cómo articular los servicios existentes con los recién seleccionados. Es esencial que el grupo directivo apruebe el plan de acción, para que el municipio lo haga suyo y se pongan a disposición los recursos necesarios.
Fase 5: implementar el plan de acción
Las medidas seleccionadas se implementan y se ponen en práctica. Se revisa la estructura organizativa necesaria, se incorporan otras instituciones donde haga falta y se cierran acuerdos de cooperación. Esta fase no tiene límite temporal. Para medir los cambios a nivel conductual en los factores de riesgo y de protección que el municipio ha priorizado, la encuesta a jóvenes se repite cada dos o tres años. Proporciona además la base para ajustar el plan de acción.
Los municipios difieren mucho en sus puntos de partida y en sus condiciones marco para un concepto como CTC. Una condición importante es el tamaño del municipio, y la complejidad del panorama local de actores que se deriva de él. En Alemania, CTC se ha implementado sobre todo en distritos rurales y municipios pequeños, pero ya hay también experiencias positivas en ciudades más grandes: una gran ciudad comunicó que CTC había mejorado, entre otras cosas, la cooperación entre los departamentos de planificación de juventud, escuelas, urbanismo y salud dentro de la administración municipal.
Cruzar una frontera: qué muestra la adaptación alemana
CTC se adaptó al contexto alemán entre 2009 y 2012 en un proyecto piloto financiado por la UE y dirigido por el Landespräventionsrat Niedersachsen, el consejo de prevención de la delincuencia de Baja Sajonia. La transferencia abarcó (1) el concepto de intervención sistémica a nivel municipal, (2) la encuesta a jóvenes y (3) un registro de evidencia. Tras un estudio de viabilidad (Schubert et al., 2013), CTC se implementa como programa regular en Baja Sajonia desde 2013 (Groeger-Roth, 2018), y una oficina nacional de transferencia fundada en 2018 apoya la implementación en otros estados federados. El concepto se dirige a municipios de distinto tamaño y estructura (distritos, ciudades y distritos urbanos), y un acuerdo del pleno municipal es condición para participar, con el fin de asegurar una amplia aceptación y disposición locales. Como en el original estadounidense, el sistema CTC alemán se apoya en el Modelo de Desarrollo Social, el modelo lógico y la intervención en cinco fases.
La adaptación fue sobre todo estructural y cultural. A diferencia de Estados Unidos, CTC en Alemania se apoya por regla general en estructuras y redes existentes y puede ampliarlas en personal y en estructura. Mientras que en Estados Unidos los voluntarios dominan las coaliciones comunitarias, Alemania trabaja principalmente con las estructuras profesionales existentes. La formación de acompañamiento se ajustó en consecuencia, y los instrumentos de CTC se adaptaron lingüística y culturalmente. Es probable que buena parte de esto valga para otros estados del bienestar europeos, donde un municipio que sienta a una misma mesa a las escuelas, los servicios de juventud, los servicios de salud y la policía convoca a profesionales que ya existen, en lugar de reclutar a voluntarios que no existen.
Conclusión y perspectivas
Las intervenciones dirigidas a las condiciones, y las intervenciones combinadas dirigidas a la vez a la conducta y a las condiciones, se implementan y evalúan con menos frecuencia de lo que su reconocida importancia haría suponer, en parte por su complejidad y por la falta de diseños de estudio adecuados. Esto vale también para la prevención y la promoción de la salud municipales, con su dirección sistémica de coaliciones intersectoriales. Precisamente en las intervenciones complejas que actúan a largo plazo, rara vez se miden los cambios en la salud (mental) de los beneficiarios finales, y a menudo falta la vinculación entre parámetros de producto y de resultado, y entre datos primarios y secundarios.
Aquí es donde entra el sistema de prevención CTC. Con una implementación cuidadosa y un apoyo intensivo a los municipios, aparecen efectos positivos en todos los niveles, y perduran.
CTC es una estrategia de intervención basada en la evidencia, fundamentada de forma coherente en la teoría, que incorpora hallazgos empíricos y se implementa con garantía de calidad. Su objetivo es capacitar a los municipios para desarrollar una estrategia adaptada a lo local para prevenir los problemas psicosociales entre los adolescentes. Al hacerlo, CTC intenta conciliar las exigencias de la evidencia y de la participación, para lograr la máxima aceptación posible de un enfoque basado en la ciencia. Transferida a Alemania hace unos quince años y adaptada estructuralmente y con sensibilidad cultural, la intervención sistémica se ha extendido desde entonces por varios estados federados, y existen adaptaciones en otros países europeos.
Cuando se escribió el artículo original, un estudio con financiación federal, CTC-EFF (2020–2023), examinaba en un ensayo controlado no aleatorizado por conglomerados si los efectos del estudio original estadounidense pueden replicarse en Alemania, en 22 pares emparejados de municipios CTC y de comparación de distinto tamaño y estructura social en cuatro estados federados (Röding et al., 2022, 2026). Los primeros análisis transversales mostraron asociaciones claras: los municipios con una cooperación preventiva fuerte implementan con mucha más frecuencia la prevención basada en la ciencia (OR 26,05), igual que los municipios con un poder comunitario fuerte (OR 19,29; Birgel et al., 2023a); y donde la capacidad preventiva municipal global es mayor, los adolescentes consumen sustancias con menos frecuencia (OR 0,28; para el alcohol OR 0,30, para el tabaco OR 0,09; Birgel et al., 2023b). Ambos trabajos se basan en datos transversales y demuestran asociaciones, no efectos causales.
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