O sistema Communities That Care, explicado

Resumo

A cooperação intersetorial, o trabalho a partir da evidência e a implementação sustentável são desafios centrais para a promoção da saúde ao nível municipal. O sistema internacional de prevenção Communities That Care (CTC) responde aos três. Com uma estratégia sistémica e multinível, visa prevenir o consumo abusivo de álcool e drogas, a violência, a delinquência, o abandono escolar e os sintomas depressivos entre os adolescentes. Desenvolvido nos Estados Unidos, o sistema mostrou-se aí eficaz e custo-efetivo, e foi entretanto transferido para vários países europeus.

O CTC assenta na teoria e na evidência empírica e segue um modelo de processo em cinco fases. Essencial para a aceitação e para uma execução baseada na evidência é a formação de uma coligação intersetorial, cujos membros recebem aconselhamento e formação ao longo de vários anos. Os atores locais ficam capacitados para aplicar um modelo de mudança de sistema ao nível municipal e para o implementar a longo prazo. O objetivo é selecionar medidas baseadas na evidência em função dos dados e das necessidades, e implementá-las tendo em conta as condições locais, para reduzir os fatores de risco, reforçar os fatores de proteção e assim melhorar a saúde dos jovens. Instrumentos validados, o inquérito aos jovens do CTC e um registo de programas baseados na evidência, apoiam o processo.

Enquanto intervenção sistémica, o CTC integra as estruturas e organizações locais existentes e vincula-as ao conjunto do processo através de novos órgãos de decisão e de desenvolvimento. Deste modo, o potencial existente num município pode ser aproveitado o mais plenamente possível, os recursos podem ser agregados, as energias libertadas e a transparência criada.

Introdução: três desafios

A saúde mental das crianças e dos jovens, e a prevenção sistemática dos problemas de saúde mental na primeira fase da vida, constam das metas de saúde da maioria dos países europeus, e a promoção da saúde ao nível municipal é cada vez mais inscrita nas estratégias nacionais. A execução no terreno, porém, é muitas vezes descoordenada: os instrumentos de planeamento existentes ficam por usar, e a base de evidência de muitas abordagens locais tem lacunas substanciais. As estratégias multinível e as transformações sistémicas têm o potencial de reforçar competências, de integrar as medidas nos contextos do quotidiano e de agregar recursos. Intervenções complexas deste tipo exigem um planeamento cuidadoso e uma implementação coordenada, se se quiser vencer os muitos desafios estruturais, profissionais e metodológicos.

Desafio 1: ultrapassar as fronteiras setoriais

A saúde mental dos adolescentes, com os seus sintomas de recusa escolar, experiência de violência, depressão e ansiedade, e adição, toca tanto a saúde, os serviços sociais e a educação como a prevenção da criminalidade. Apesar das muitas sobreposições nos objetivos e nos métodos, a cooperação ao nível municipal é geralmente, na melhor das hipóteses, parcial, travada por diferenças na compreensão profissional, pelos quadros legais e por estruturas que cresceram separadamente.

A articulação intersetorial em rede e o envolvimento de um leque alargado de atores-chave são considerados fatores de sucesso para abrir campos de ação, dados locais e recursos. Uma rede intersetorial é um sistema dinâmico, sujeito a um processo mais longo, que visa transformar culturas e práticas organizacionais, e também a compreensão da saúde e da forma de a promover. Essencial para uma cooperação intersetorial bem-sucedida e duradoura é o desenvolvimento de capacidades: uma missão partilhada, participação, estratégias guiadas por modelos e por teoria, e uma comunicação transparente (Walter et al., 2019).

Desafio 2: trabalhar a partir da evidência

Trabalhar a partir da evidência é considerado central para que a prevenção e a promoção da saúde se estabeleçam de forma permanente como um pilar forte do sistema de saúde. Até agora, este potencial está em grande medida por explorar na maioria dos países. Na prática, o conhecimento sobre o benefício de uma base de evidência e sobre os resultados nacionais e internacionais que já existem é limitado; a relevância das recomendações baseadas na evidência é muitas vezes ainda contestada, e é vista como contrária a princípios fundamentais da promoção da saúde, como a participação. Para favorecer decisões baseadas na evidência, ou melhor, informadas pela evidência, os resultados sobre a origem da saúde (mental), as teorias da mudança e a evidência disponível têm de ser preparados numa forma que a prática e a política possam usar. Uma base de dados de evidência de eficácia sistematicamente avaliada é o meio reconhecido para apoiar os atores locais na escolha dos programas; a página dos registos de evidência descreve os registos europeus e nacionais que existem para este fim.

Existem hoje na Alemanha e noutros países europeus numerosos programas avaliados, a maioria centrada no comportamento individual; na evidência de língua alemã, como seria de esperar, os efeitos dos programas universais situam-se no intervalo entre pequeno e moderado (Beelmann et al., 2014). Para a sua eficácia, a qualidade da implementação é especialmente importante. As alterações pragmáticas feitas de forma improvisada, que são frequentes, devem ser evitadas; uma adaptação refletida e culturalmente sensível é mais eficaz (Sundell et al., 2016).

Desafio 3: ancorar a longo prazo

Para que a prevenção e a promoção da saúde se tornem um pilar forte do sistema de saúde, têm também de ser ancoradas sistemicamente no município, e as medidas tomadas têm de ser sujeitas a um desenvolvimento contínuo da qualidade. Isso exige não só um consenso entre todos os envolvidos, mas também a sua formação e apoio instrumental.

O Communities That Care, desenvolvido nos Estados Unidos e hoje em uso em vários continentes (à data da redação, os autores enumeravam os Estados Unidos, o Canadá, a Alemanha, a Suécia, a Suíça, os Países Baixos, o Reino Unido, Chipre, a Croácia, a Austrália, a Colômbia e o Chile), responde aos três desafios. Parte do município como contexto abrangente e envolve os outros contextos da vida quotidiana e os sistemas de serviços. (A página Europa deste sítio acompanha onde o sistema está ativo hoje.)

Este artigo pretende (1) dar uma panorâmica do sistema de prevenção CTC e dos seus elementos centrais, (2) expor a evidência existente e (3) descrever, com um país europeu como exemplo, como o sistema é adaptado quando atravessa uma fronteira.

O sistema de prevenção

Desenvolvimento nos Estados Unidos

O conceito CTC, desenvolvido nos Estados Unidos por um grupo de investigação interdisciplinar, remonta ao início da década de 1980 (Hawkins, 1999; Hawkins & Catalano, 2005). O objetivo inicial era desenhar, sobre uma base teórica e empírica sólida, uma abordagem eficaz para prevenir o consumo abusivo de substâncias, a violência e a delinquência entre os adolescentes (Harachi et al., 1996). A partir do final da década de 1980, o desenvolvimento do sistema CTC fundiu-se com as ideias da promoção da saúde, acima de tudo (Fagan et al., 2019): (1) a combinação de intervenções dirigidas ao comportamento individual com intervenções dirigidas às condições, (2) o foco nos fatores de risco e de proteção, e (3) a capacitação das comunidades para identificarem objetivamente a sua necessidade local de prevenção e promoção da saúde e para a influenciarem com eficácia. Na década de 1990, o CTC foi desenvolvido num processo participativo com 472 comunidades nos Estados Unidos e testado em mais de 500 locais (Fagan et al., 2019). Durante esta fase cresceu a evidência de que o efeito na saúde da promoção da saúde de base comunitária depende de se abordarem necessidades locais específicas e de as medidas preventivas serem apropriadas pela comunidade (Harachi Manger et al., 1992).

No centro do desenvolvimento subsequente do CTC esteve a tentativa de ultrapassar dois problemas generalizados (Hawkins et al., 2008a): (1) o uso de medidas sem evidência científica suficiente e (2) a implementação inadequada de medidas cuja eficácia tinha sido demonstrada. Muitos estudos tinham mostrado também que as redes comunitárias participativas de prevenção e promoção da saúde não conduzem, por si sós, a uma promoção da saúde de base comunitária eficaz (Hawkins et al., 2008a).

Os autores do CTC incorporaram por isso no sistema os fatores considerados pré-requisitos de uma cooperação intersetorial eficaz ao nível local, a coligação comunitária (Hawkins et al., 2008a): (1) objetivos e resultados claramente definidos e mensuráveis, (2) o estabelecimento de fontes de dados de elevada qualidade e de um sistema de monitorização, (3) o uso de programas baseados na evidência combinado com monitorização e gestão da qualidade, e (4) a avaliação dos programas implementados face a resultados significativos.

O núcleo do sistema de prevenção CTC (Hawkins et al., 2008a; Gloppen et al., 2016) é a reunião e a formação dos decisores municipais e a construção ou o alargamento de uma rede municipal de cooperação para a prevenção e a promoção da saúde. Esta intervenção sistémica (descrita abaixo) assenta em cinco fases, cada uma com os seus próprios critérios de referência e marcos, que ajudam a comunidade a monitorizar e a orientar o seu progresso na implementação (para pormenores, ver Quinby et al., 2008).

A base teórica e empírica

Desde o início, o CTC assentou em conceitos teóricos e em resultados empíricos, que se resumem aqui.

O conceito de fatores de risco e de proteção é o fundamento central. As adversidades e os recursos na infância e na adolescência moldam substancialmente o desenvolvimento dos jovens, a formação do comportamento relacionado com a saúde e a sua saúde (mental). A resiliência individual está estreitamente ligada a fatores contextuais na família, no grupo de pares, na escola e no bairro (Bengel et al., 2009; Rönnau-Böse & Fröhlich-Gildhoff, 2015). Os fatores sobrepõem-se consideravelmente nos seus efeitos; atuam sobre um vasto leque de problemas e comportamentos psicossociais (O’Connell et al., 2009; Hawkins et al., 2004), e os perfis de risco diferem à pequena escala entre localidades, zonas e bairros (Monahan et al., 2014). Isto torna possível abordar as adversidades específicas de um lugar, reforçar os seus recursos e prevenir em várias áreas-problema ao mesmo tempo.

O Modelo de Desenvolvimento Social (MDS), a teoria do desenvolvimento por trás da abordagem CTC, assenta nos fatores de proteção (Hawkins & Weis, 1985; Catalano & Hawkins, 1996). Reforçá-los nos contextos acima referidos, através da participação, da promoção de competências e de uma cultura de reconhecimento, serve o objetivo de promover um comportamento saudável nas crianças e nos jovens. Isso acontece através de vínculos mais fortes às pessoas e aos contextos que servem de modelo de comportamento. O artigo original apresenta o modelo como uma sequência ascendente: as características individuais são tidas em conta; as famílias, as escolas, os bairros e os grupos de pares proporcionam oportunidades de participação, promovem competências e dão reconhecimento; daí nascem vínculos pessoais e estruturais a esses contextos; os contextos transmitem normas sociais, valores e padrões claros; e o resultado é o desenvolvimento positivo das crianças e dos jovens (segundo Hawkins, 1999).

A teoria da mudança do CTC representa todo o sistema de prevenção, juntamente com os resultados de curto, médio e longo prazo esperados aos níveis macro, meso e micro, num modelo lógico. As intervenções sistémicas, como a cooperação intersetorial, tornam-se assim uma abordagem de prevenção e promoção da saúde de pleno direito aos níveis macro e meso, para alcançar mudança sobretudo aos níveis meso e micro. O modelo lógico, alargado a partir de Hawkins et al. (2008a), decorre em seis passos:

1. Recursos (input): aconselhamento, formação, instrumentos e serviços.
2. Processo (throughput, a partir dos 12 meses): uma equipa em funcionamento e uma coligação capaz de agir.
3. Resultados de curto prazo (a partir dos 24 meses): adoção de uma abordagem baseada na ciência; cooperação e apoio à prevenção; orientações normativas partilhadas; uma estratégia de desenvolvimento social.
4. Produtos (output, a partir dos 24 meses): seleção e introdução de programas de prevenção adequados e eficazes.
5. Resultados intermédios (a partir dos 36 meses): redução dos fatores de risco e reforço dos fatores de proteção.
6. Resultados de longo prazo (a partir dos 60 meses): menos comportamento-problema e melhor saúde.

Os primeiros passos pertencem ao nível macro do município, os do meio ao nível meso dos contextos como as escolas, e os últimos ao nível micro do indivíduo. O modelo assume que (1) as medidas formativas, formação e consultoria de processo, reforçam as competências dos envolvidos e a sua cooperação, e apoiam a construção de estruturas e recursos (capacidade da coligação); (2) as coligações assim construídas produzem uma transformação do sistema no município (mais prática baseada na ciência e cooperação interorganizacional, uma mudança nas normas relacionadas com a saúde, o estabelecimento de uma estratégia de desenvolvimento social); (3) os municípios respondem às suas necessidades locais empiricamente identificadas com medidas baseadas na evidência e orientam este processo com garantia de qualidade; e (4) entre as crianças e os jovens, os fatores de risco contextuais são reduzidos e os fatores de proteção aumentados, o comportamento-problema dá lugar a um comportamento mais saudável e, em última análise, a saúde (mental) dos adolescentes melhora.

Eficácia

O Community Youth Development Study (CYDS), nos Estados Unidos, examinou a eficácia e a custo-efetividade do CTC e continua a fazê-lo num estudo de longo prazo. Este ensaio controlado e aleatorizado inclui 24 comunidades em sete estados dos EUA (Hawkins et al., 2008a). Estão hoje disponíveis numerosas publicações sobre os efeitos de curto, médio e longo prazo a diferentes níveis, cada uma seguindo o modelo lógico acima.

Ao nível macro, o grau de prevenção e promoção da saúde baseadas na ciência subiu acentuadamente. As probabilidades de atingir o nível mais elevado da pontuação de adoção, o grau em que uma abordagem de prevenção baseada na ciência foi assumida, eram mais de cinco vezes superiores nas comunidades CTC do que nas comunidades de controlo (odds ratio [OR] = 5,37; Brown et al., 2011). O efeito ainda era detetável cinco anos depois (OR = 4,0; intervalo de confiança [IC] de 95% 2,51–5,49; Quinby et al., 2008). Depende do sucesso do desenvolvimento da capacidade da coligação (Shapiro et al., 2015) e é mediado pela aquisição de novas competências de prevenção e pela articulação interorganizacional em rede. A qualidade já elevada da implementação das medidas baseadas na evidência manteve-se ao longo de anos e ainda era evidente dois anos depois do fim do estudo (Fagan et al., 2012).

Ao nível meso, os primeiros efeitos foram visíveis pouco menos de três anos, e nalguns casos 1,67 anos, depois de as medidas baseadas na evidência terem sido dirigidas às necessidades identificadas (Hawkins et al., 2008b). Num modelo multivariado, os fatores de risco que cada comunidade CTC tinha priorizado desceram ligeiramente em média, por exemplo o fraco envolvimento com a escola, os amigos com comportamento-problema, o conflito familiar, as atitudes de rebeldia e as normas comunitárias que toleram o consumo de álcool e drogas na adolescência.

Ao nível micro, as crianças e os jovens fora das comunidades CTC mostraram, em comparação com os de dentro, incidências mais elevadas de primeiro consumo de álcool (OR = 1,60; p < 0,05), de primeiro consumo de cigarros (OR = 1,79; p < 0,05), de primeiro comportamento delinquente (OR = 1,41; p < 0,05) e de primeiro consumo de tabaco sem fumo (OR = 2,34; p < 0,01; Hawkins et al., 2009). Os adolescentes fora das comunidades CTC mostraram também prevalências mais elevadas de consumo de álcool (OR = 1,25; IC 95% 1,04–1,52), de consumo de tabaco sem fumo (OR = 1,79; IC 95% 1,23–2,62), de consumo excessivo episódico de álcool (OR = 1,40; IC 95% 1,07–1,84) e de comportamento delinquente (OR = 1,34; IC 95% 1,20–1,49; Hawkins et al., 2009). Os efeitos de longo prazo ainda eram evidentes quando a coorte de alunos do quinto ano tinha chegado aos 21 anos (Fagan et al., 2019).

A par do PROSPER, uma intervenção usada apenas nos Estados Unidos (Spoth et al., 2013), o CTC é assim a única abordagem para a qual ensaios aleatorizados mostram efeitos ao nível da comunidade. Segundo uma análise de mediação, 96% da menor prevalência de comportamento-problema entre os alunos das comunidades CTC é atribuível à sua maior adoção de uma abordagem de prevenção baseada na ciência (Brown et al., 2014).

As avaliações económicas mostram que o CTC é também um bom investimento em termos monetários. Com custos de implementação de 556 dólares por adolescente, o benefício líquido ao fim de cinco anos foi de 3920 dólares por adolescente, uma relação custo-benefício de 8,22 para 1 (Kuklinski et al., 2015). As análises de longo prazo, doze anos após a linha de base, quando os participantes tinham 23 anos, mostram uma relação custo-benefício de 12,88 para 1 para os resultados primários (álcool, drogas, comportamento antissocial); se se incluírem resultados secundários como a conclusão da escolaridade, a relação sobe para 30,62 para 1 (Kuklinski et al., 2021).

A página da evidência deste sítio coloca estes resultados a par da réplica australiana, da avaliação alemã e do veredicto mais cauteloso, de 2025, do Youth Endowment Fund britânico.

Os instrumentos

Análise das necessidades e avaliação: o inquérito aos jovens do CTC

Uma componente essencial do sistema CTC é o inquérito aos jovens. O questionário online cobre os campos da violência, da delinquência, do consumo abusivo de álcool e drogas, do abandono escolar, da gravidez na adolescência, dos sintomas depressivos e do bem-estar. Regista também fatores de risco e de proteção em quatro domínios, ilustrados aqui com exemplos da adaptação alemã (Groeger-Roth et al., 2015):

• Família (risco: má gestão familiar, aprovação parental do comportamento antissocial; proteção: coesão familiar, oportunidades familiares de envolvimento pró-social);
• Escola (risco: atraso no desempenho escolar, falta de envolvimento com a escola; proteção: oportunidades escolares e reconhecimento pelo envolvimento pró-social);
• Crianças e jovens (risco: alienação e rebeldia, amigos com comportamento antissocial ou que consomem substâncias; proteção: crenças morais e normas claras, interação com pares pró-sociais);
• Bairro (risco: desorganização social e falta de ligação ao bairro, disponibilidade percebida de álcool, tabaco, drogas e armas; proteção: oportunidades e reconhecimento pelo envolvimento pró-social).

Quando o CTC atravessa uma fronteira, o inquérito é traduzido, adaptado e novamente validado. A versão alemã, por exemplo, foi testada numa amostra representativa e revelou-se transferível na prática, com modificações metodológicas (Groeger-Roth et al., 2015). Os valores de referência também importam: onde uma região realiza um inquérito periódico próprio (a Baixa Saxónia inquire uma amostra representativa de alunos de dois em dois anos desde 2013; Soellner et al., 2018), um município pode ler o seu perfil face a essa referência e dizer algo preciso sobre a sua necessidade local. A página do inquérito aos jovens descreve o instrumento e as suas adaptações europeias em mais pormenor.

Medidas baseadas na evidência: um registo

A quarta fase do CTC pede a uma comunidade que faça corresponder os seus fatores priorizados a programas com efeito demonstrado. Isso exige um registo de programas avaliados face a padrões explícitos de evidência. O original norte-americano é o Blueprints for Healthy Youth Development; vários países europeus construíram entretanto os seus próprios, e o registo europeu Xchange enumera intervenções avaliadas na Europa. Onde não existia registo, o CTC foi a razão para o construir: o registo alemão foi criado em 2011 especificamente para apoiar o processo CTC e é hoje conhecido muito para além dele (Groeger-Roth, 2015; Brender et al., 2024). A página dos registos de evidência expõe as opções para uma comunidade europeia.

A intervenção sistémica ao nível municipal

O sistema de prevenção CTC consiste em cinco fases, que correspondem ao ciclo de ação em saúde pública (definição do problema, formulação da estratégia, implementação, avaliação) e ao ciclo planear-fazer-verificar-agir. Ao longo de todo o período, que pode exceder dois anos, os envolvidos recebem formação em cinco módulos e são acompanhados por consultores de processo. Instrumentos específicos, com objetivos, marcos e critérios de referência definidos, servem a garantia e o desenvolvimento da qualidade e apoiam o processo.

Com base nos materiais, na formação, nos inquéritos e na consultoria disponibilizados, os atores locais ficam capacitados para aplicar um modelo de mudança de sistema teórica e empiricamente fundamentado ao nível municipal e para o implementar a longo prazo. O objetivo é selecionar medidas baseadas na evidência em função dos dados e das necessidades, e implementá-las tendo em conta as condições locais, de modo a reduzir os fatores de risco, reforçar os fatores de proteção e assim melhorar a saúde dos jovens. Enquanto intervenção sistémica, o CTC integra as estruturas e organizações locais existentes e vincula-as, tal como os residentes, ao conjunto do processo através de novos órgãos de decisão e de desenvolvimento. Deste modo, o potencial existente num município pode ser aproveitado o mais plenamente possível, os recursos podem ser agregados, as energias libertadas e a transparência criada.

Fase 1: preparar o terreno para o CTC

Primeiro, criam-se os pré-requisitos estruturais e de pessoal para estabelecer o CTC no município. Entre eles contam-se a formação de um grupo nuclear de decisores das instituições centrais, a identificação de uma pessoa-chave que promova o processo no seu conjunto no município, e a definição de quem coordenará o CTC. As redes existentes podem ser usadas e, onde necessário, alargadas. As condições de enquadramento necessárias têm também de ser clarificadas e acordadas.

Fase 2: introduzir o CTC e construir apoio

Realiza-se um inquérito às crianças e aos jovens, analisado externamente, para estabelecer a linha de base e as necessidades de prevenção (fatores de risco elevados, fatores de proteção fracos; ver a fase 3). Constitui-se um grupo diretivo, presidido por uma pessoa influente, em regra o presidente da câmara ou o responsável máximo pela administração distrital. Um conselho comunitário, a constituir ao mesmo tempo, deve incluir as instituições locais mais importantes e especialistas em saúde infantil e juvenil e em prevenção e promoção da saúde.

Fase 3: elaborar um perfil comunitário

No centro está a identificação e a priorização dos fatores de risco e de proteção e dos comportamentos-problema centrais. A par do inquérito aos jovens, o perfil recorre aos dados regionais de informação em saúde, a dados administrativos como o número de processos de proteção de crianças e os indicadores de privação social, e às estatísticas policiais da criminalidade. Os serviços de prevenção e promoção da saúde existentes são também analisados, para usar as estruturas e a experiência existentes, colmatar lacunas e evitar duplicações.

Fase 4: elaborar um plano de ação

Os envolvidos definem objetivos verificáveis para o comportamento-problema a abordar, para o reforço dos fatores de proteção e para a redução dos fatores de risco. Para isso, selecionam-se de um registo, em função das necessidades, programas baseados na evidência, e elabora-se um conceito de como articular os serviços existentes com os recém-selecionados. É essencial que o grupo diretivo aprove o plano de ação, para que o plano seja apropriado pelo município e os recursos necessários sejam disponibilizados.

Fase 5: implementar o plano de ação

As medidas selecionadas são agora implementadas e executadas. A estrutura organizativa necessária é revista, envolvem-se outras instituições onde necessário e celebram-se acordos de cooperação. Esta fase não tem limite temporal. Para medir as mudanças ao nível comportamental nos fatores de risco e de proteção que o município priorizou, o inquérito aos jovens é repetido de dois em dois ou de três em três anos. Fornece também a base para ajustar o plano de ação.

Os municípios diferem muito nos seus pontos de partida e nas condições de enquadramento para um conceito como o CTC. Uma condição importante é a dimensão do município, e a complexidade da paisagem local de atores que dela decorre. Na Alemanha, o CTC foi implementado sobretudo em distritos rurais e municípios mais pequenos, mas há hoje também experiências positivas em cidades maiores: uma grande cidade relatou que o CTC tinha, entre outras coisas, melhorado a cooperação entre os departamentos de planeamento da juventude, das escolas, do urbanismo e da saúde dentro da administração municipal.

Atravessar uma fronteira: o que mostra a adaptação alemã

O CTC foi adaptado ao contexto alemão entre 2009 e 2012, num projeto-piloto financiado pela UE e liderado pelo Landespräventionsrat Niedersachsen, o conselho de prevenção da criminalidade da Baixa Saxónia. A transferência abrangeu (1) o conceito de intervenção sistémica ao nível municipal, (2) o inquérito aos jovens e (3) um registo de evidência. Após um estudo de viabilidade (Schubert et al., 2013), o CTC é implementado como programa regular na Baixa Saxónia desde 2013 (Groeger-Roth, 2018), e um gabinete nacional de transferência, fundado em 2018, apoia a implementação noutros estados federados. O conceito dirige-se a municípios de diferente dimensão e estrutura, distritos, cidades e zonas urbanas, e uma deliberação dos órgãos municipais eleitos é condição prévia para participar, de modo a assegurar uma ampla aceitação e prontidão locais. Como no original norte-americano, o sistema CTC alemão assenta no Modelo de Desenvolvimento Social, no modelo lógico e na intervenção em cinco fases.

A adaptação foi sobretudo estrutural e cultural. Ao contrário do que acontece nos Estados Unidos, o CTC na Alemanha constrói-se em regra sobre estruturas e redes existentes e pode alargá-las em pessoal e em estrutura. Enquanto nos Estados Unidos os voluntários dominam as coligações comunitárias, a Alemanha trabalha sobretudo com as estruturas profissionais existentes. A formação de acompanhamento foi ajustada em conformidade, e os instrumentos do CTC foram adaptados linguística e culturalmente. Muito disto valerá provavelmente para outros Estados-providência europeus, onde um município que senta as escolas, os serviços de juventude, os serviços de saúde e a polícia à mesma mesa está a convocar profissionais que já existem, e não a recrutar voluntários que não existem.

Conclusão e perspetivas

As intervenções dirigidas às condições, e as intervenções combinadas dirigidas ao comportamento e às condições, são implementadas e avaliadas com menos frequência do que a sua importância reconhecida faria supor, em parte devido à sua complexidade e à falta de desenhos de estudo adequados. Isso aplica-se também à prevenção e promoção da saúde municipais, com a sua orientação sistémica de coligações intersetoriais. Precisamente nas intervenções complexas que atuam a longo prazo, as mudanças na saúde (mental) dos beneficiários finais raramente são medidas, e a ligação entre parâmetros de produto (output) e de resultado (outcome), e entre dados primários e secundários, falta muitas vezes.

É aqui que entra o sistema de prevenção CTC. Com uma implementação cuidadosa e um apoio intensivo aos municípios, surgem efeitos positivos a todos os níveis, e eles duram.

O CTC é uma estratégia de intervenção baseada na evidência, consistentemente fundamentada na teoria, que incorpora resultados empíricos e é implementada com garantia de qualidade. O seu objetivo é permitir aos municípios desenvolver uma estratégia localmente ajustada para prevenir problemas psicossociais entre os adolescentes. Ao fazê-lo, o CTC procura conciliar as exigências da evidência e da participação, de modo a alcançar a mais ampla aceitação possível de uma abordagem baseada na ciência. Transferida para a Alemanha há cerca de quinze anos e adaptada estruturalmente e com sensibilidade cultural, a intervenção sistémica espalhou-se desde então por vários estados federados, e existem adaptações em vários outros países europeus.

À data da redação do artigo original, um estudo financiado pelo governo federal, o CTC-EFF (2020–2023), examinava, num ensaio controlado não aleatorizado por conglomerados, se os efeitos do estudo original norte-americano se podem replicar na Alemanha, em 22 pares emparelhados de municípios CTC e de comparação de dimensão e estrutura social variadas, em quatro estados federados (Röding et al., 2022, 2026). As primeiras análises transversais mostraram associações claras: os municípios com forte cooperação em prevenção implementam prevenção baseada na ciência com muito mais frequência (OR 26,05), tal como os municípios com forte poder comunitário (OR 19,29; Birgel et al., 2023a); e onde a capacidade municipal global de prevenção é mais elevada, os adolescentes consomem substâncias com menos frequência (OR 0,28; para o álcool OR 0,30, para o tabaco OR 0,09; Birgel et al., 2023b). Ambos os artigos assentam em dados transversais e demonstram associações, não efeitos causais.