Samenvatting
Sectoroverstijgende samenwerking, werken vanuit evidentie en duurzame implementatie zijn centrale uitdagingen voor de gemeentelijke gezondheidsbevordering. Het internationale preventiesysteem Communities That Care (CTC) pakt alle drie aan. Met een systemische strategie op meerdere niveaus wil het alcohol- en drugsmisbruik, geweld, delinquentie, voortijdig schoolverlaten en depressieve symptomen onder adolescenten voorkomen. Het in de Verenigde Staten ontwikkelde systeem is daar effectief en kosteneffectief gebleken en is sindsdien naar een aantal Europese landen overgebracht.
CTC is gefundeerd in theorie en empirisch bewijs en volgt een procesmodel in vijf fasen. Wezenlijk voor de acceptatie en voor een op evidentie gebaseerde uitvoering is de vorming van een sectoroverstijgende coalitie, waarvan de leden gedurende meerdere jaren advies en training ontvangen. Lokale actoren worden in staat gesteld een model van systeemverandering op gemeentelijk niveau in te zetten en het voor de lange termijn te implementeren. Het doel is bewezen effectieve maatregelen te selecteren op basis van gegevens en behoefte, en ze met oog voor de lokale omstandigheden uit te voeren, om te verminderen, te versterken en zo de gezondheid van jongeren te verbeteren. Gevalideerde instrumenten – de CTC-jongerenenquête en een databank van bewezen effectieve programma’s – ondersteunen het proces.
Als systemische interventie integreert CTC bestaande lokale structuren en organisaties en bindt ze via nieuwe beslis- en ontwikkelorganen aan het hele proces. Zo kan het potentieel in een gemeente zo volledig mogelijk worden benut, kunnen middelen worden gebundeld, energie worden vrijgemaakt en transparantie worden geschapen.
Inleiding: drie uitdagingen
De geestelijke gezondheid van kinderen en jongeren, en de systematische preventie van psychische problemen in de eerste levensfase, staan in de gezondheidsdoelen van de meeste Europese landen, en gezondheidsbevordering op gemeentelijk niveau wordt steeds vaker in nationale strategieën vastgelegd. De uitvoering ter plaatse is echter vaak ongecoördineerd: bestaande planningshulpmiddelen blijven ongebruikt, en de bewijsbasis voor veel lokale benaderingen vertoont aanzienlijke leemten. Strategieën op meerdere niveaus en systemische transformaties hebben het potentieel om vaardigheden te versterken, maatregelen in het dagelijks leven te verankeren en middelen te bundelen. Complexe interventies van deze soort vereisen zorgvuldige planning en gecoördineerde uitvoering om de vele structurele, professionele en methodologische uitdagingen het hoofd te bieden.
Uitdaging 1: sectorgrenzen overschrijden
De geestelijke gezondheid van adolescenten – met symptomen als schoolvermijding, ervaringen met geweld, depressie en angst, en verslaving – raakt de gezondheidszorg, het sociaal domein en het onderwijs evenzeer als de criminaliteitspreventie. Ondanks de vele overlappingen in doelen en methoden is de samenwerking op gemeentelijk niveau doorgaans hooguit gedeeltelijk, geremd door verschillen in professionele opvattingen, door wettelijke kaders en door structuren die gescheiden zijn gegroeid.
Sectoroverstijgende netwerkvorming en de betrokkenheid van een breed scala aan belangrijke actoren gelden als succesfactoren voor het ontsluiten van werkterreinen, lokale gegevens en middelen. Een sectoroverstijgend netwerk is een dynamisch systeem dat een langdurig proces doormaakt, gericht op het veranderen van organisatieculturen en -praktijken, en ook van de opvatting over gezondheid en de manier waarop die wordt bevorderd. Wezenlijk voor succesvolle, langdurige sectoroverstijgende samenwerking is capaciteitsopbouw: een gedeelde missie, participatie, model- en theoriegestuurde strategieën en transparante communicatie (Walter et al., 2019).
Uitdaging 2: werken vanuit evidentie
Werken vanuit evidentie geldt als een centrale voorwaarde om preventie en gezondheidsbevordering blijvend als sterke pijler van het gezondheidsstelsel te vestigen. Tot nu toe blijft dit potentieel in de meeste landen grotendeels onbenut. In de praktijk is er beperkte kennis van het nut van een bewijsbasis en van de nationale en internationale bevindingen die er al zijn; de relevantie van op evidentie gebaseerde aanbevelingen wordt vaak nog betwist en wordt ervaren als strijdig met grondbeginselen van gezondheidsbevordering zoals participatie. Om op evidentie gebaseerde – of beter: door evidentie geïnformeerde – beslissingen te bevorderen, moeten bevindingen over het ontstaan van (geestelijke) gezondheid, veranderingstheorieën en de beschikbare evidentie worden aangeboden in een vorm die praktijk en beleid kunnen gebruiken. Een databank met systematisch beoordeeld bewijs van effectiviteit is de erkende manier om lokale actoren te ondersteunen bij de keuze van programma’s; de pagina over interventiedatabanken beschrijft de Europese en nationale databanken die hiervoor bestaan.
Talrijke geëvalueerde programma’s, de meeste gericht op individueel gedrag, bestaan inmiddels in Duitsland en andere Europese landen; in het Duitstalige onderzoek zijn de effecten van universele programma’s, zoals te verwachten, klein tot matig (Beelmann et al., 2014). Voor hun effectiviteit is de kwaliteit van de implementatie bijzonder belangrijk. Pragmatische aanpassingen die en passant worden doorgevoerd, wat vaak gebeurt, moeten worden vermeden; een weloverwogen, cultuursensitieve aanpassing is effectiever (Sundell et al., 2016).
Uitdaging 3: verankering voor de lange termijn
Als preventie en gezondheidsbevordering een sterke pijler van het gezondheidsstelsel moeten worden, moeten ze ook systemisch in de gemeente worden verankerd, en moeten de genomen maatregelen een voortdurende kwaliteitsontwikkeling doormaken. Dat vereist niet alleen consensus onder alle betrokkenen, maar ook hun training en instrumentele ondersteuning.
Communities That Care, ontwikkeld in de Verenigde Staten en inmiddels in gebruik op meerdere continenten – ten tijde van het schrijven noemden de auteurs de Verenigde Staten, Canada, Duitsland, Zweden, Zwitserland, Nederland, het Verenigd Koninkrijk, Cyprus, Kroatië, Australië, Colombia en Chili – pakt alle drie de uitdagingen aan. Het neemt de gemeente als overkoepelende setting en betrekt daarbij de andere settings van het dagelijks leven en de zorg- en hulpverleningsstelsels. (De pagina Europa op deze site houdt bij waar het systeem tegenwoordig actief is.)
Dit artikel wil (1) een overzicht geven van het CTC-preventiesysteem en zijn centrale elementen, (2) de bestaande evidentie uiteenzetten en (3) aan de hand van één Europees land als voorbeeld beschrijven hoe het systeem wordt aangepast wanneer het een grens overschrijdt.
Het preventiesysteem
Ontwikkeling in de Verenigde Staten
Het CTC-concept, in de Verenigde Staten ontwikkeld door een interdisciplinaire onderzoeksgroep, gaat terug tot het begin van de jaren tachtig (Hawkins, 1999; Hawkins & Catalano, 2005). Het aanvankelijke doel was om op een solide theoretische en empirische basis een effectieve aanpak te ontwerpen voor het voorkomen van middelenmisbruik, geweld en delinquentie onder adolescenten (Harachi et al., 1996). Vanaf het einde van de jaren tachtig versmolt de ontwikkeling van het CTC-systeem met de ideeën van de gezondheidsbevordering, bovenal (Fagan et al., 2019): (1) de combinatie van interventies gericht op individueel gedrag met interventies gericht op omstandigheden, (2) een focus op risico- en beschermende factoren, en (3) het in staat stellen van gemeenschappen om hun lokale behoefte aan preventie en gezondheidsbevordering objectief vast te stellen en er effectief op in te werken. In de jaren negentig werd CTC in een participatief proces met 472 gemeenschappen in de Verenigde Staten verder ontwikkeld en op meer dan 500 locaties getoetst (Fagan et al., 2019). In deze fase groeide het bewijs dat het gezondheidseffect van gemeenschapsgerichte gezondheidsbevordering afhangt van het aanpakken van specifieke lokale behoeften en van het eigenaarschap van de gemeenschap over de preventieve maatregelen (Harachi Manger et al., 1992).
Kern van de verdere ontwikkeling van CTC was de poging om twee wijdverbreide problemen te overwinnen (Hawkins et al., 2008a): (1) het gebruik van maatregelen zonder voldoende wetenschappelijk bewijs en (2) de gebrekkige implementatie van maatregelen waarvan de effectiviteit was aangetoond. Veel studies hadden bovendien laten zien dat participatieve gemeenschapsnetwerken voor preventie en gezondheidsbevordering op zichzelf niet tot effectieve gemeenschapsgerichte gezondheidsbevordering leiden (Hawkins et al., 2008a).
De ontwikkelaars van CTC bouwden daarom de factoren in het systeem in die als voorwaarden gelden voor effectieve sectoroverstijgende samenwerking op lokaal niveau, de gemeenschapscoalitie (Hawkins et al., 2008a): (1) duidelijk gedefinieerde, meetbare doelen en uitkomsten, (2) het opzetten van hoogwaardige gegevensbronnen en een monitoringsysteem, (3) het gebruik van bewezen effectieve programma’s in combinatie met monitoring en kwaliteitsmanagement, en (4) evaluatie van de uitgevoerde programma’s aan de hand van betekenisvolle uitkomsten.
De kern van het CTC-preventiesysteem (Hawkins et al., 2008a; Gloppen et al., 2016) is het bijeenbrengen en trainen van gemeentelijke beslissers en het opbouwen of uitbreiden van een gemeentelijk samenwerkingsnetwerk voor preventie en gezondheidsbevordering. Deze systemische interventie (hieronder beschreven) berust op vijf fasen, elk met eigen ijkpunten en mijlpalen, die de gemeenschap helpen haar implementatievoortgang te volgen en bij te sturen (zie voor details Quinby et al., 2008).
De theoretische en empirische basis
CTC berust van meet af aan op theoretische concepten en empirische bevindingen, die hier worden geschetst.
Het concept van risico- en beschermende factoren is het centrale fundament. Belastende omstandigheden en hulpbronnen in de kindertijd en adolescentie bepalen in belangrijke mate de ontwikkeling van jongeren, de vorming van gezondheidsgerelateerd gedrag en hun (geestelijke) gezondheid. Individuele veerkracht is nauw verbonden met contextuele factoren in het gezin, de vriendengroep, de school en de (Bengel et al., 2009; Rönnau-Böse & Fröhlich-Gildhoff, 2015). De factoren overlappen aanzienlijk in hun werking; ze werken door in een breed scala aan psychosociale problemen en gedragingen (O’Connell et al., 2009; Hawkins et al., 2004), en risicoprofielen verschillen op kleine schaal tussen plaatsen, stadsdelen en wijken (Monahan et al., 2014). Dit maakt het mogelijk om de specifieke belastende omstandigheden van één plaats aan te pakken, haar hulpbronnen te versterken en op meerdere probleemgebieden tegelijk preventief te werken.
Het (SDM), de ontwikkelingstheorie achter de CTC-aanpak, bouwt voort op de beschermende factoren (Hawkins & Weis, 1985; Catalano & Hawkins, 1996). Het versterken ervan in de genoemde settings – door participatie, het bevorderen van vaardigheden en een cultuur van erkenning – ondersteunt het doel om gezond gedrag bij kinderen en jongeren te bevorderen. Dit gebeurt via sterkere banden met de mensen en settings die als rolmodel voor gedrag dienen. Het oorspronkelijke artikel geeft het model weer als een opklimmende reeks: met individuele kenmerken wordt rekening gehouden; gezinnen, scholen, wijken en vriendengroepen bieden kansen voor participatie, bevorderen vaardigheden en geven erkenning; daaruit groeien persoonlijke en structurele banden met die settings; de settings dragen sociale normen, waarden en duidelijke standaarden over; en de uitkomst is de positieve ontwikkeling van kinderen en jongeren (naar Hawkins, 1999).
De CTC-veranderingstheorie legt het hele preventiesysteem, samen met de te verwachten resultaten op korte, middellange en lange termijn op macro-, meso- en microniveau, vast in een logisch model. Systemische interventies zoals sectoroverstijgende samenwerking worden daarmee op macro- en mesoniveau een eigenstandige aanpak van preventie en gezondheidsbevordering, om vooral op meso- en microniveau verandering te bereiken. Het logische model, een uitbreiding van dat van Hawkins et al. (2008a), verloopt in zes stappen:
- Input: advies, training, instrumenten en diensten.
- Throughput (vanaf 12 maanden): een functionerend team en een slagvaardige coalitie.
- Kortetermijnuitkomsten (vanaf 24 maanden): adoptie van een wetenschappelijk onderbouwde aanpak; samenwerking en steun voor preventie; gedeelde normatieve oriëntaties; een sociale ontwikkelingsstrategie.
- Output (vanaf 24 maanden): selectie en invoering van geschikte, effectieve preventieprogramma’s.
- Tussenuitkomsten (vanaf 36 maanden): vermindering van risicofactoren en versterking van beschermende factoren.
- Langetermijnuitkomsten (vanaf 60 maanden): minder probleemgedrag en betere gezondheid.
De eerste stappen horen bij het macroniveau van de gemeente, de middelste bij het mesoniveau van settings zoals scholen, en de laatste bij het microniveau van het individu. Het model veronderstelt dat (1) de educatieve maatregelen – training en procesbegeleiding – de vaardigheden van de betrokkenen en hun samenwerking versterken en de opbouw van structuren en middelen (coalitiecapaciteit) ondersteunen; (2) de zo opgebouwde coalities een systeemtransformatie in de gemeente teweegbrengen (meer wetenschappelijk onderbouwde praktijk en samenwerking tussen organisaties, een verandering in gezondheidsgerelateerde normen, de vestiging van een sociale ontwikkelingsstrategie); (3) de gemeenten hun empirisch vastgestelde lokale behoeften met bewezen effectieve maatregelen aanpakken en dit proces met kwaliteitsborging sturen; en (4) bij kinderen en jongeren contextuele risicofactoren afnemen en beschermende factoren toenemen, probleemgedrag plaatsmaakt voor gezonder gedrag, en uiteindelijk de (geestelijke) gezondheid van adolescenten verbetert.
Effectiviteit
De (CYDS) in de Verenigde Staten onderzocht de effectiviteit en kosteneffectiviteit van CTC en doet dat nog steeds in een langetermijnstudie. Dit gerandomiseerde gecontroleerde onderzoek omvat 24 gemeenschappen in zeven Amerikaanse staten (Hawkins et al., 2008a). Er zijn inmiddels talrijke publicaties beschikbaar over de effecten op korte, middellange en lange termijn op verschillende niveaus, elk volgens het logische model hierboven.
Op het macroniveau nam de mate van wetenschappelijk onderbouwde preventie en gezondheidsbevordering duidelijk toe. De kans om het hoogste niveau van de adoptiescore te bereiken – de mate waarin een wetenschappelijk onderbouwde preventieaanpak is overgenomen – was voor CTC-gemeenschappen meer dan vijf keer zo hoog als voor controlegemeenschappen (oddsratio [OR] = 5,37; Brown et al., 2011). Het effect was vijf jaar later nog aantoonbaar (OR = 4,0; 95%-betrouwbaarheidsinterval [BI] 2,51–5,49; Quinby et al., 2008). Het hangt af van het succes van de opbouw van coalitiecapaciteit (Shapiro et al., 2015) en wordt gemedieerd door het verwerven van nieuwe preventievaardigheden en door netwerkvorming tussen organisaties. De reeds hoge implementatiekwaliteit van de bewezen effectieve maatregelen bleef jarenlang op peil en was twee jaar na afloop van de studie nog zichtbaar (Fagan et al., 2012).
Op het mesoniveau werden de eerste effecten zichtbaar iets minder dan drie jaar, en in sommige gevallen al 1,67 jaar, nadat de bewezen effectieve maatregelen op de vastgestelde behoeften waren gericht (Hawkins et al., 2008b). In een multivariaat model daalden de risicofactoren die elke CTC-gemeenschap had geprioriteerd gemiddeld licht – bijvoorbeeld weinig binding met school, vrienden die probleemgedrag vertonen, gezinsconflicten, rebelse attitudes, en gemeenschapsnormen die alcohol- en drugsgebruik door adolescenten door de vingers zien.
Op het microniveau vertoonden kinderen en jongeren buiten CTC-gemeenschappen, vergeleken met die erbinnen, hogere incidenties van eerste alcoholgebruik (OR = 1,60; p < 0,05), eerste sigarettengebruik (OR = 1,79; p < 0,05), eerste delinquent gedrag (OR = 1,41; p < 0,05) en eerste gebruik van rookloze tabak (OR = 2,34; p < 0,01; Hawkins et al., 2009). Adolescenten buiten CTC-gemeenschappen vertoonden ook hogere prevalenties van alcoholgebruik (OR = 1,25; 95%-BI 1,04–1,52), gebruik van rookloze tabak (OR = 1,79; 95%-BI 1,23–2,62), bingedrinken (OR = 1,40; 95%-BI 1,07–1,84) en delinquent gedrag (OR = 1,34; 95%-BI 1,20–1,49; Hawkins et al., 2009). Langetermijneffecten waren nog zichtbaar toen het cohort dat in het vijfde leerjaar was gestart de leeftijd van 21 had bereikt (Fagan et al., 2019).
Naast PROSPER, een interventie die alleen in de Verenigde Staten wordt gebruikt (Spoth et al., 2013), is CTC daarmee de enige aanpak waarvoor gerandomiseerde onderzoeken effecten op gemeenschapsniveau laten zien. Volgens een mediatieanalyse is 96% van de lagere prevalentie van probleemgedrag onder leerlingen in CTC-gemeenschappen toe te schrijven aan hun sterkere adoptie van een wetenschappelijk onderbouwde preventieaanpak (Brown et al., 2014).
Economische evaluaties laten zien dat CTC ook in geld uitgedrukt een goede investering is. Bij implementatiekosten van 556 Amerikaanse dollar per adolescent bedroeg het nettovoordeel na vijf jaar 3.920 dollar per adolescent, een baten-kostenverhouding van 8,22 tegen 1 (Kuklinski et al., 2015). Langetermijnanalyses twaalf jaar na de nulmeting, toen de deelnemers 23 waren, laten een baten-kostenverhouding zien van 12,88 tegen 1 voor de primaire uitkomsten (alcohol, drugs, antisociaal gedrag); worden secundaire uitkomsten zoals het afronden van de school meegerekend, dan stijgt de verhouding tot 30,62 tegen 1 (Kuklinski et al., 2021).
De evidentiepagina op deze site plaatst deze bevindingen naast de Australische replicatie, de Duitse evaluatie en het voorzichtiger oordeel van het Britse Youth Endowment Fund uit 2025.
De instrumenten
Behoefteanalyse en evaluatie: de CTC-jongerenenquête
Een wezenlijk onderdeel van het CTC-systeem is de jongerenenquête. De online vragenlijst bestrijkt de terreinen geweld, delinquentie, alcohol- en drugsmisbruik, voortijdig schoolverlaten, tienerzwangerschap, depressieve symptomen en welzijn. Ze registreert ook risico- en beschermende factoren in vier domeinen, hier geïllustreerd met voorbeelden uit de Duitse bewerking (Groeger-Roth et al., 2015):
- Gezin (risico: gebrekkig gezinsmanagement, ouderlijke goedkeuring van antisociaal gedrag; bescherming: samenhang in het gezin, kansen in het gezin voor prosociale betrokkenheid);
- School (risico: achterblijvende schoolprestaties, weinig binding met school; bescherming: kansen op school en erkenning voor prosociale betrokkenheid);
- Kinderen en jongeren (risico: vervreemding en rebelsheid, vrienden die antisociaal gedrag vertonen of middelen gebruiken; bescherming: morele overtuigingen en duidelijke normen, omgang met prosociale leeftijdgenoten);
- Wijk (risico: sociale desorganisatie en weinig binding met de wijk, waargenomen beschikbaarheid van alcohol, tabak, drugs en wapens; bescherming: kansen en erkenning voor prosociale betrokkenheid).
Wanneer CTC een grens overschrijdt, wordt de enquête vertaald, aangepast en opnieuw gevalideerd. De Duitse versie bijvoorbeeld werd getoetst op een representatieve steekproef en bleek in de praktijk overdraagbaar, met methodologische aanpassingen (Groeger-Roth et al., 2015). Referentiewaarden zijn eveneens van belang: waar een regio een eigen periodieke enquête uitvoert – Nedersaksen bevraagt sinds 2013 elke twee jaar een representatieve steekproef van leerlingen (Soellner et al., 2018) – kan een gemeente haar profiel tegen die maatstaf afzetten en iets nauwkeurigs zeggen over haar lokale behoefte. De pagina over de jongerenenquête beschrijft het instrument en zijn Europese bewerkingen nader.
Bewezen effectieve maatregelen: een databank
De vierde fase van CTC vraagt een gemeenschap haar geprioriteerde factoren te koppelen aan programma’s met aangetoond effect. Dat vereist een databank van programma’s die aan expliciete bewijsnormen zijn getoetst. Het Amerikaanse origineel is Blueprints for Healthy Youth Development; verschillende Europese landen hebben inmiddels een eigen databank opgebouwd, en de Europese databank Xchange vermeldt interventies die in Europa zijn geëvalueerd. Waar geen databank bestond, is CTC de aanleiding geweest om er een op te bouwen: de Duitse databank werd in 2011 specifiek opgezet om het CTC-proces te ondersteunen en is inmiddels ver daarbuiten bekend (Groeger-Roth, 2015; Brender et al., 2024). De pagina over interventiedatabanken zet de opties voor een Europese gemeenschap op een rij.
De systemische interventie op gemeentelijk niveau
Het CTC-preventiesysteem bestaat uit vijf fasen, die overeenkomen met de public health action cycle (probleemdefinitie, strategieformulering, implementatie, beoordeling) en met de plan-do-check-act-cyclus. Gedurende de hele periode, die meer dan twee jaar kan beslaan, worden de betrokkenen in vijf trainingseenheden geschoold en door procesbegeleiders begeleid. Specifieke instrumenten met gedefinieerde doelen, mijlpalen en ijkpunten dienen de kwaliteitsborging en kwaliteitsontwikkeling en ondersteunen het proces.
Op basis van de aangeboden materialen, trainingen, enquêtes en advisering worden lokale actoren in staat gesteld een theoretisch en empirisch gefundeerd model van systeemverandering op gemeentelijk niveau in te zetten en het voor de lange termijn te implementeren. Het doel is bewezen effectieve maatregelen te selecteren op basis van gegevens en behoefte en ze met oog voor de lokale omstandigheden uit te voeren, om zo risicofactoren te verminderen, beschermende factoren te versterken en daarmee de gezondheid van jongeren te verbeteren. Als systemische interventie integreert CTC bestaande lokale structuren en organisaties en bindt ze – en de bewoners – via nieuwe beslis- en ontwikkelorganen aan het hele proces. Zo kan het potentieel in een gemeente zo volledig mogelijk worden benut, kunnen middelen worden gebundeld, energie worden vrijgemaakt en transparantie worden geschapen.
Fase 1: voorbereiding op CTC
Eerst worden de structurele en personele voorwaarden geschapen om CTC in de gemeente te vestigen. Daartoe behoren het vormen van een kerngroep van beslissers uit de centrale instellingen, het aanwijzen van een sleutelpersoon die het hele proces in de gemeente aanjaagt, en het regelen van wie CTC coördineert. Bestaande netwerken kunnen worden benut en waar nodig uitgebreid. Ook de noodzakelijke randvoorwaarden moeten worden verhelderd en overeengekomen.
Fase 2: CTC introduceren en draagvlak opbouwen
Een enquête onder kinderen en jongeren wordt afgenomen en extern geanalyseerd om de uitgangssituatie en de preventiebehoeften vast te stellen (verhoogde risicofactoren, zwakke beschermende factoren; zie fase 3). Een stuurgroep wordt opgericht, voorgezeten door een invloedrijke persoon – in de regel de burgemeester of het hoofd van het districtsbestuur. Een tegelijkertijd op te richten moet de belangrijkste lokale instellingen en deskundigen op het gebied van de gezondheid van kinderen en jongeren en van preventie en gezondheidsbevordering omvatten.
Fase 3: een wijkprofiel opstellen
Centraal staat het identificeren en prioriteren van de belangrijkste risico- en beschermende factoren en probleemgedragingen. Naast de jongerenenquête put het profiel uit regionale gezondheidsrapportages, uit administratieve gegevens zoals de caseload van de jeugdbescherming en indicatoren van sociale achterstand, en uit de criminaliteitsstatistiek van de politie. Ook het bestaande aanbod aan preventie en gezondheidsbevordering wordt geanalyseerd, om bestaande structuren en expertise te benutten, leemten te dichten en dubbel werk te vermijden.
Fase 4: een preventieplan opstellen
De betrokkenen definiëren toetsbare doelen voor het aan te pakken probleemgedrag, de versterking van beschermende factoren en de vermindering van risicofactoren. Daartoe worden naar behoefte bewezen effectieve programma’s uit een databank geselecteerd en wordt uitgewerkt hoe het bestaande aanbod met het nieuw gekozen aanbod kan worden verbonden. Het is wezenlijk dat de stuurgroep het preventieplan goedkeurt, zodat het plan eigendom is van de gemeente en de nodige middelen beschikbaar worden gesteld.
Fase 5: het preventieplan uitvoeren
De gekozen maatregelen worden nu geïmplementeerd en uitgevoerd. De benodigde organisatiestructuur wordt getoetst, waar nodig worden verdere instellingen betrokken en worden samenwerkingsovereenkomsten gesloten. Deze fase kent geen tijdslimiet. Om veranderingen op gedragsniveau te meten in de risico- en beschermende factoren die de gemeente heeft geprioriteerd, wordt de jongerenenquête elke twee tot drie jaar herhaald. Ze vormt ook de basis voor het bijstellen van het preventieplan.
Gemeenten verschillen sterk in hun uitgangspositie en randvoorwaarden voor een concept als CTC. Een belangrijke voorwaarde is de omvang van de gemeente, en de complexiteit van het lokale veld van actoren die daaruit voortvloeit. In Duitsland is CTC vooral in landelijke districten en kleinere gemeenten geïmplementeerd, maar er is inmiddels ook positieve ervaring in grotere steden: één grote stad meldde dat CTC onder meer de samenwerking tussen de beleidsafdelingen voor jeugd, onderwijs, stadsontwikkeling en gezondheid binnen het gemeentelijk apparaat had verbeterd.
Een grens overschrijden: wat de Duitse aanpassing laat zien
CTC werd tussen 2009 en 2012 aan de Duitse context aangepast in een door de EU gefinancierde pilot onder leiding van de Landespräventionsrat Niedersachsen. De overdracht omvatte (1) het systemische interventieconcept op gemeentelijk niveau, (2) de jongerenenquête en (3) een interventiedatabank. Na een haalbaarheidsstudie (Schubert et al., 2013) wordt CTC sinds 2013 als regulier programma in Nedersaksen geïmplementeerd (Groeger-Roth, 2018), en een in 2018 opgericht nationaal transferbureau ondersteunt de implementatie in andere deelstaten. Het concept richt zich op gemeenten van uiteenlopende omvang en structuur – districten, steden en stadsdelen – en een besluit van de gemeenteraad is een voorwaarde voor deelname, om brede lokale acceptatie en bereidheid te waarborgen. Net als het Amerikaanse origineel berust het Duitse CTC-systeem op het Sociaal Ontwikkelingsmodel, het logische model en de interventie in vijf fasen.
De aanpassing was vooral structureel en cultureel. Anders dan in de Verenigde Staten bouwt CTC in Duitsland in de regel voort op bestaande structuren en netwerken en kan het die in personeel en structuur uitbreiden. Terwijl in de Verenigde Staten vrijwilligers de gemeenschapscoalities domineren, werkt Duitsland primair met de bestaande professionele structuren. De begeleidende training werd dienovereenkomstig aangepast, en de CTC-instrumenten werden taalkundig en cultureel bewerkt. Veel hiervan geldt waarschijnlijk ook voor andere Europese verzorgingsstaten, waar een gemeente die scholen, jeugdhulp, gezondheidszorg en politie aan één tafel brengt, professionals bijeenroept die al bestaan in plaats van vrijwilligers te werven die er niet zijn.
Conclusie en vooruitblik
Interventies gericht op omstandigheden, en gecombineerde interventies gericht op zowel gedrag als omstandigheden, worden minder vaak geïmplementeerd en geëvalueerd dan hun erkende belang zou doen vermoeden, deels vanwege hun complexiteit en het gebrek aan adequate onderzoeksopzetten. Dat geldt ook voor de gemeentelijke preventie en gezondheidsbevordering met haar systemische sturing van sectoroverstijgende coalities. Juist bij complexe interventies die op de lange termijn werken, worden veranderingen in de (geestelijke) gezondheid van de uiteindelijke begunstigden zelden gemeten, en ontbreekt vaak de koppeling van output- en uitkomstparameters, en van primaire en secundaire gegevens.
Hier komt het CTC-preventiesysteem in beeld. Bij zorgvuldige implementatie en intensieve ondersteuning van de gemeenten treden op elk niveau positieve effecten op, en ze houden stand.
CTC is een bewezen effectieve interventiestrategie die consequent theoretisch gefundeerd is, empirische bevindingen verwerkt en onder kwaliteitsborging wordt geïmplementeerd. Haar doel is gemeenten in staat te stellen een lokaal toegesneden strategie te ontwikkelen voor het voorkomen van psychosociale problemen onder adolescenten. Daarbij probeert CTC de eisen van evidentie en participatie met elkaar te verzoenen, om een zo breed mogelijke acceptatie van een wetenschappelijk onderbouwde aanpak te bereiken. Zo’n vijftien jaar geleden naar Duitsland overgebracht en structureel en cultuursensitief aangepast, heeft de systemische interventie zich sindsdien over meerdere deelstaten verspreid, en in een aantal andere Europese landen bestaan bewerkingen.
Toen het oorspronkelijke artikel werd geschreven, onderzocht een door de Duitse bondsregering gefinancierde studie, CTC-EFF (2020–2023), in een niet-gerandomiseerd gecontroleerd clusteronderzoek of de effecten van de oorspronkelijke Amerikaanse studie in Duitsland kunnen worden gerepliceerd, in 22 gematchte paren van CTC- en vergelijkingsgemeenten van uiteenlopende omvang en sociale structuur in vier deelstaten (Röding et al., 2022, 2026). Eerste, cross-sectionele analyses lieten duidelijke samenhangen zien: gemeenten met een sterke preventiesamenwerking implementeren veel vaker wetenschappelijk onderbouwde preventie (OR 26,05), evenals gemeenten met een sterke gemeenschapskracht (OR 19,29; Birgel et al., 2023a); en waar de totale gemeentelijke preventiecapaciteit hoger is, gebruiken adolescenten minder vaak middelen (OR 0,28; voor alcohol OR 0,30, voor tabak OR 0,09; Birgel et al., 2023b). Beide artikelen berusten op cross-sectionele gegevens en tonen samenhangen aan, geen causale effecten.
Literatuur
Beelmann, A., Pfost, M., & Schmitt, C. (2014). Prävention und Gesundheitsförderung bei Kindern und Jugendlichen. Eine Meta-Analyse der deutschsprachigen Wirksamkeitsforschung. Zeitschrift für Gesundheitspsychologie, 22(1), 1–14. https://doi.org/10.1026/0943-8149/a000104
Bengel, J., Meinders-Lücking, F., & Rottmann, N. (2009). Schutzfaktoren bei Kindern und Jugendlichen – Stand der Forschung zu psychosozialen Schutzfaktoren für Gesundheit (Vol. 35). Bundeszentrale für gesundheitliche Aufklärung.
Birgel, V., Walter, U., & Röding, D. (2023a). Relating community capacity to the adoption of an evidence-based prevention strategy: A community-level analysis. Journal of Public Health. https://doi.org/10.1007/s10389-023-02159-x
Birgel, V., Röding, D., Reder, M., Soellner, R., & Walter, U. (2023b). Contextual effects of community capacity as a predictor for adolescent alcohol, tobacco, and illicit drug use: A multi-level analysis. SSM – Population Health, 24, 101521. https://doi.org/10.1016/j.ssmph.2023.101521
Brender, R., Bremer, K., Kula, A., Groeger-Roth, F., & Walter, U. (2024). Evidenzregister Grüne Liste Prävention – Analyse der gelisteten wirksamkeitsgeprüften Programme. Das Gesundheitswesen, 86(7), 474–482. https://doi.org/10.1055/a-2308-7256
Brown, E. C., Hawkins, J. D., Arthur, M. W., & Briney, J. S. (2011). Prevention service system transformation using Communities That Care. Journal of Community Psychology, 39(2), 183–201. https://doi.org/10.1002/jcop.20426
Brown, E. C., Hawkins, J. D., Rhew, I. C., Shapiro, V. B., Abbott, R. D., Oesterle, S., Arthur, M. W., Briney, J. S., & Catalano, R. F. (2014). Prevention system mediation of Communities That Care effects on youth outcomes. Prevention Science, 15(5), 623–632. https://doi.org/10.1007/s11121-013-0413-7
Catalano, R. F., & Hawkins, J. D. (1996). The social development model: A theory of antisocial behavior. In J. D. Hawkins (Ed.), Delinquency and crime: Current theories (pp. 149–197). Cambridge University Press.
Decker, L., von Holt, I., Ünlü, S., Walter, U., & Röding, D. (2025). Early effects of Communities That Care on the adoption and implementation fidelity of evidence-based prevention programs in communities: Results from a quasi-experimental study. Prevention Science, 26, 621–633. https://doi.org/10.1007/s11121-025-01823-w
Fagan, A. A., Hanson, K., Briney, J. S., & Hawkins, J. D. (2012). Sustaining the utilization and high quality implementation of tested and effective prevention programs using the Communities That Care prevention system. American Journal of Community Psychology, 49, 365–377. https://doi.org/10.1007/s10464-011-9463-9
Fagan, A. A., Hawkins, J. D., Catalano, R. F., & Farrington, D. P. (2019). Communities That Care: Building community engagement and capacity to prevent youth behavior problems. Oxford University Press.
Gloppen, K. M., Brown, E. C., Wagenaar, B. H., Hawkins, J. D., Rhew, I. C., & Oesterle, S. (2016). Sustaining adoption of science-based prevention through Communities That Care. Journal of Community Psychology, 44(1), 78–89. https://doi.org/10.1002/jcop.21743
Groeger-Roth, F. (2015). Verfügbarkeit von evaluierten Präventionsprogrammen für Verhaltensprobleme von Kindern und Jugendlichen – Die „Grüne Liste Prävention“. In J. Klauber, C. Günster, B. Gerste, B. P. Robra, & N. Schmacke (Eds.), Versorgungs-Report 2015. Schwerpunkt „Kinder und Jugendliche“ (pp. 297–306). Schattauer.
Groeger-Roth, F. (2018). Prävention von psychischen Störungen auf der kommunalen Ebene: Zur Umsetzung von Communities That Care – CTC in Deutschland. In H. Christiansen, D. Ebert, & B. Röhrle (Eds.), Prävention und Gesundheitsförderung, Bd. VI, Entwicklungen und Perspektiven (pp. 177–194). dgvt-Verlag.
Groeger-Roth, F., Frisch, J. U., Benit, N., & Soellner, R. (2015). Risikofaktoren für problematischen Substanzkonsum von Jugendlichen – Zur Anwendbarkeit des Communities That Care Schülersurveys auf kommunaler Ebene. Sucht, 61(4), 237–249. https://doi.org/10.1024/0939-5911.a000379
Harachi, T. W., Ayers, C. D., Hawkins, J. D., Catalano, R. F., & Cushing, J. (1996). Empowering communities to prevent adolescent substance abuse: Process evaluation results from a risk- and protection-focused community mobilization effort. Journal of Primary Prevention, 16(3), 233–254. https://doi.org/10.1007/BF02407424
Harachi Manger, T., Hawkins, J. D., Haggerty, K. P., & Catalano, R. F. (1992). Mobilizing communities to reduce risks for drug abuse: Lessons on using research to guide prevention practice. Journal of Primary Prevention, 13, 3–22. https://doi.org/10.1007/BF01341778
Hawkins, J. D. (1999). Preventing crime and violence through Communities That Care. European Journal on Criminal Policy and Research, 7, 443–458. https://doi.org/10.1023/A:1008769321118
Hawkins, J. D., & Catalano, R. F. (2005). Investing in your community’s youth: An introduction to the Communities That Care system. Channing Bete.
Hawkins, J. D., Catalano, R. F., Arthur, M. W., Egan, E., Brown, E. C., Abbott, R. D., & Murray, D. M. (2008a). Testing Communities That Care: The rationale, design and behavioral baseline equivalence of the Community Youth Development Study. Prevention Science, 9, 178–190. https://doi.org/10.1007/s11121-008-0092-y
Hawkins, J. D., Brown, E. C., Oesterle, S., Arthur, M. W., Abbott, R. D., & Catalano, R. F. (2008b). Early effects of Communities That Care on targeted risks and initiation of delinquent behavior and substance use. Journal of Adolescent Health, 43(1), 15–22. https://doi.org/10.1016/j.jadohealth.2008.01.022
Hawkins, J. D., Oesterle, S., Brown, E. C., Arthur, M. W., Abbott, R. D., & Catalano, R. F. (2009). Results of a type 2 translational research trial to prevent adolescent drug use and delinquency: A test of Communities That Care. Archives of Pediatrics and Adolescent Medicine, 163(9), 789–798. https://doi.org/10.1001/archpediatrics.2009.141
Hawkins, J. D., Van Horn, M. L., & Arthur, M. W. (2004). Community variation in risk and protective factors and substance use outcomes. Prevention Science, 5, 215–220. https://doi.org/10.1023/B:PREV.0000045355.53137.45
Hawkins, J. D., & Weis, J. G. (1985). The social development model: An integrated approach to delinquency prevention. Journal of Primary Prevention, 6(2), 73–97. https://doi.org/10.1007/BF01325432
Kuklinski, M. R., Fagan, A. A., Hawkins, J. D., Briney, J. S., & Catalano, R. F. (2015). Benefit-cost analysis of a randomized evaluation of Communities That Care: Monetizing intervention effects on the initiation of delinquency and substance use through grade 12. Journal of Experimental Criminology, 11, 165–192. https://doi.org/10.1007/s11292-014-9226-3
Kuklinski, M. R., Oesterle, S., Briney, J. S., & Hawkins, J. D. (2021). Long-term impacts and benefit–cost analysis of the Communities That Care prevention system at age 23, 12 years after baseline. Prevention Science, 22(4), 452–463. https://doi.org/10.1007/s11121-021-01218-7
Monahan, K. C., Oesterle, S., Rhew, I., & Hawkins, J. D. (2014). The relation between risk and protective factors for problem behaviors and depressive symptoms, antisocial behavior, and alcohol use in adolescence. Journal of Community Psychology, 42, 621–638. https://doi.org/10.1002/jcop.21642
O’Connell, M. E., Boat, T., & Warner, K. E. (Eds.). (2009). Preventing mental, emotional, and behavioral disorders among young people: Progress and possibilities. The National Academies Press.
Quinby, R. K., Hanson, K., Brooke-Weiss, B., Arthur, M. W., & Hawkins, J. D. (2008). Installing the Communities That Care prevention system: Implementation progress and fidelity in a randomized controlled trial. Journal of Community Psychology, 36(3), 313–332. https://doi.org/10.1002/jcop.20194
Röding, D., Soellner, R., Reder, M., Birgel, V., Kleiner, C., Stolz, M., Groeger-Roth, F., Krauth, C., & Walter, U. (2021). Study protocol: A non-randomized community trial to evaluate the effectiveness of the Communities That Care prevention system in Germany. BMC Public Health, 21, 1927. https://doi.org/10.1186/s12889-021-11935-x
Röding, D., Reder, M., Soellner, R., Birgel, V., Stolz, M., Groeger-Roth, F., & Walter, U. (2022). Evaluation des wissenschaftsbasierten kommunalen Präventionssystems Communities That Care: Studiendesign und Baseline-Äquivalenz intermediärer Outcomes. Prävention und Gesundheitsförderung, 18, 316–326. https://doi.org/10.1007/s11553-022-00972-y
Röding, D., von Holt, I., Decker, L., & Walter, U. (2026). Early effects of Communities That Care on system transformation: A non-randomized community trial in Germany. Prevention Science. https://doi.org/10.1007/s11121-026-01961-9
Rönnau-Böse, M., & Fröhlich-Gildhoff, K. (2015). Resilienz und Resilienzförderung über die Lebensspanne. Kohlhammer. https://doi.org/10.17433/978-3-17-026057-3
Schubert, H., Veil, K., Spieckermann, H., & Abels, S. (2013). Evaluation des Modellprogramms „Communities That Care“ in Niedersachsen. Theoretische Grundlagen und empirische Befunde zur sozialräumlichen Prävention in Netzwerken. Verlag Sozial · Raum · Management.
Shapiro, V. B., Oesterle, S., & Hawkins, J. D. (2015). Relating coalition capacity to adoption of science-based prevention in communities: Evidence from a randomized trial of Communities That Care. American Journal of Community Psychology, 55, 1–12. https://doi.org/10.1007/s10464-014-9684-9
Soellner, R., Reder, M., & Frisch, J. U. (2018). Communities That Care: Schülerbefragung in Niedersachsen 2017. Universitätsverlag Hildesheim.
Spoth, R., Redmond, C., Shin, C., Greenberg, M., Feinberg, M., & Schainker, L. (2013). PROSPER community–university partnership delivery system effects on substance misuse through 6½ years past baseline from a cluster randomized controlled intervention trial. Preventive Medicine, 56(3–4), 190–196. https://doi.org/10.1016/j.ypmed.2012.12.013
Sundell, K., Beelmann, A., Hasson, H., & von Thiele Schwarz, U. (2016). Novel programs, international adoptions, or contextual adaptations? Meta-analytical results from German and Swedish intervention research. Journal of Clinical Child and Adolescent Psychology, 45(6), 784–796. https://doi.org/10.1080/15374416.2015.1020540
Walter, U., Röding, D., Kruse, S., & Quilling, E. (2019). Modelle und Evidenzen der intersektoralen Kooperation in der lebensweltbezogenen Prävention und Gesundheitsförderung. Abschlussbericht. GKV-Spitzenverband.