System Communities That Care: objaśnienie

Streszczenie

Współpraca międzysektorowa, praca oparta na dowodach i trwałe wdrożenie to główne wyzwania promocji zdrowia na poziomie gminy. Międzynarodowy system profilaktyczny Communities That Care (CTC) odpowiada na wszystkie trzy. Za pomocą systemowej, wielopoziomowej strategii dąży do zapobiegania nadużywaniu alkoholu i narkotyków, przemocy, przestępczości, przedwczesnemu kończeniu nauki i objawom depresyjnym wśród nastolatków. System opracowany w Stanach Zjednoczonych okazał się tam skuteczny i efektywny kosztowo, a od tego czasu został przeniesiony do szeregu krajów europejskich.

CTC jest ugruntowane w teorii i dowodach empirycznych oraz przebiega według pięcioetapowego modelu procesu. Warunkiem akceptacji i realizacji opartej na dowodach jest utworzenie międzysektorowej koalicji, której członkowie przez kilka lat otrzymują doradztwo i szkolenia. Lokalni aktorzy zyskują zdolność do zastosowania modelu zmiany systemowej na poziomie gminy i do jego długofalowego wdrożenia. Celem jest wybór działań opartych na dowodach na podstawie danych i potrzeb oraz ich wdrożenie z uwzględnieniem warunków lokalnych, tak by ograniczyć czynniki ryzyka, wzmocnić czynniki chroniące i w ten sposób poprawić zdrowie młodych ludzi. Proces wspierają zwalidowane narzędzia: badanie ankietowe młodzieży CTC oraz rejestr programów opartych na dowodach.

Jako interwencja systemowa CTC integruje istniejące struktury i organizacje lokalne oraz włącza je w cały proces poprzez nowe gremia decyzyjne i rozwojowe. W ten sposób potencjał gminy może zostać wykorzystany możliwie w pełni, zasoby połączone, energia uwolniona, a przejrzystość zapewniona.

Wprowadzenie: trzy wyzwania

Zdrowie psychiczne dzieci i młodzieży oraz systematyczna profilaktyka problemów ze zdrowiem psychicznym w pierwszej fazie życia figurują wśród celów zdrowotnych większości krajów europejskich, a promocja zdrowia na poziomie gminy coraz częściej jest wpisywana do strategii krajowych. Realizacja w terenie jest jednak często nieskoordynowana: istniejące narzędzia planistyczne pozostają niewykorzystane, a baza dowodowa wielu lokalnych podejść ma poważne luki. Strategie wielopoziomowe i transformacje systemowe mają potencjał, by wzmacniać umiejętności, osadzać działania w codziennych siedliskach i łączyć zasoby. Tak złożone interwencje wymagają starannego planowania i skoordynowanego wdrożenia, jeśli mają sprostać licznym wyzwaniom strukturalnym, zawodowym i metodologicznym.

Wyzwanie 1: przekraczanie granic sektorów

Zdrowie psychiczne nastolatków – z jego objawami w postaci unikania szkoły, doświadczania przemocy, depresji i lęku oraz uzależnień – dotyka zdrowia, pomocy społecznej i edukacji w tym samym stopniu co prewencji kryminalnej. Mimo licznych zbieżności celów i metod współpraca na poziomie gminy jest zwykle w najlepszym razie częściowa, hamowana przez odmienne rozumienie problemów w poszczególnych profesjach, ramy prawne i struktury, które rozwijały się osobno.

Międzysektorowe sieciowanie i włączenie szerokiego kręgu kluczowych aktorów uchodzą za czynniki sukcesu w otwieraniu pól działania, lokalnych danych i zasobów. Sieć międzysektorowa jest systemem dynamicznym, podlegającym dłuższemu procesowi, którego celem jest przekształcenie kultur i praktyk organizacyjnych, a także rozumienia zdrowia i sposobów jego promowania. Warunkiem udanej, długofalowej współpracy międzysektorowej jest budowanie zdolności: wspólna misja, partycypacja, strategie kierowane modelem i teorią oraz przejrzysta komunikacja (Walter et al., 2019).

Wyzwanie 2: praca oparta na dowodach

Praca oparta na dowodach uchodzi za kluczową, jeśli profilaktyka i promocja zdrowia mają się trwale ugruntować jako silny filar systemu ochrony zdrowia. Jak dotąd ten potencjał pozostaje w większości krajów w dużej mierze niewykorzystany. W praktyce wiedza o korzyściach z bazy dowodowej oraz o istniejących już ustaleniach krajowych i międzynarodowych jest ograniczona; znaczenie zaleceń opartych na dowodach bywa wciąż kwestionowane i postrzegane jako kolidujące z podstawowymi zasadami promocji zdrowia, takimi jak partycypacja. Aby sprzyjać decyzjom opartym na dowodach – lub lepiej: kierowanym dowodami – ustalenia dotyczące źródeł zdrowia (psychicznego), teorie zmiany i dostępne dowody muszą zostać przygotowane w formie, z której praktyka i polityka mogą korzystać. Baza systematycznie ocenionych dowodów skuteczności jest uznanym sposobem wspierania lokalnych aktorów w wyborze programów; strona poświęcona rejestrom programów opartych na dowodach opisuje europejskie i krajowe rejestry, które istnieją w tym celu.

W Niemczech i innych krajach europejskich istnieją dziś liczne zewaluowane programy, w większości skoncentrowane na zachowaniu jednostki; w dowodach niemieckojęzycznych efekty programów uniwersalnych mieszczą się, zgodnie z oczekiwaniami, w przedziale od małych do umiarkowanych (Beelmann et al., 2014). Dla ich skuteczności szczególnie ważna jest jakość wdrożenia. Należy unikać pragmatycznych zmian dokonywanych mimochodem, choć są one powszechne; skuteczniejsza jest adaptacja refleksyjna i wrażliwa kulturowo (Sundell et al., 2016).

Wyzwanie 3: długofalowe zakotwiczenie

Jeśli profilaktyka i promocja zdrowia mają stać się silnym filarem systemu ochrony zdrowia, muszą być również systemowo zakotwiczone w gminie, a podejmowane działania muszą podlegać ciągłemu rozwojowi jakości. Wymaga to nie tylko konsensusu wszystkich zaangażowanych, ale także ich szkolenia i wsparcia instrumentalnego.

Communities That Care, opracowane w Stanach Zjednoczonych i stosowane dziś na kilku kontynentach – w chwili pisania artykułu autorzy wymieniali Stany Zjednoczone, Kanadę, Niemcy, Szwecję, Szwajcarię, Holandię, Wielką Brytanię, Cypr, Chorwację, Australię, Kolumbię i Chile – odpowiada na wszystkie trzy wyzwania. Punktem wyjścia jest gmina jako siedlisko nadrzędne, a wraz z nią pozostałe siedliska życia codziennego i systemy usług. (Strona Europa w tej witrynie śledzi, gdzie system działa dzisiaj.)

Celem artykułu jest (1) przedstawienie przeglądu systemu profilaktycznego CTC i jego głównych elementów, (2) omówienie istniejących dowodów oraz (3) opisanie na przykładzie jednego kraju europejskiego, jak system jest adaptowany, gdy przekracza granicę.

System profilaktyczny

Rozwój w Stanach Zjednoczonych

Koncepcja CTC, opracowana w Stanach Zjednoczonych przez interdyscyplinarną grupę badawczą, sięga początku lat 80. (Hawkins, 1999; Hawkins & Catalano, 2005). Początkowym celem było zaprojektowanie, na solidnej podstawie teoretycznej i empirycznej, skutecznego podejścia do zapobiegania nadużywaniu substancji psychoaktywnych, przemocy i przestępczości wśród nastolatków (Harachi et al., 1996). Od końca lat 80. rozwój systemu CTC połączył się z ideami promocji zdrowia, przede wszystkim (Fagan et al., 2019): (1) łączeniem interwencji nakierowanych na zachowanie jednostki z interwencjami nakierowanymi na warunki, (2) koncentracją na czynnikach ryzyka i czynnikach chroniących oraz (3) upodmiotowieniem społeczności, by obiektywnie rozpoznawały swoje lokalne potrzeby w zakresie profilaktyki i promocji zdrowia i skutecznie na nie wpływały. W latach 90. CTC było dalej rozwijane w procesie partycypacyjnym z 472 społecznościami w Stanach Zjednoczonych i testowane w ponad 500 lokalizacjach (Fagan et al., 2019). W tej fazie przybywało dowodów na to, że efekt zdrowotny promocji zdrowia opartej na społeczności zależy od odpowiadania na konkretne lokalne potrzeby i od tego, czy działania profilaktyczne są własnością społeczności (Harachi Manger et al., 1992).

W centrum dalszego rozwoju CTC leżała próba przezwyciężenia dwóch powszechnych problemów (Hawkins et al., 2008a): (1) stosowania działań bez wystarczających dowodów naukowych oraz (2) nieadekwatnego wdrażania działań, których skuteczność wykazano. Wiele badań pokazało też, że partycypacyjne sieci społeczności na rzecz profilaktyki i promocji zdrowia same z siebie nie prowadzą do skutecznej promocji zdrowia opartej na społeczności (Hawkins et al., 2008a).

Twórcy CTC wbudowali zatem w system czynniki uznawane za warunki skutecznej współpracy międzysektorowej na poziomie lokalnym, czyli koalicji społeczności (Hawkins et al., 2008a): (1) jasno zdefiniowane, mierzalne cele i wyniki, (2) ustanowienie wysokiej jakości źródeł danych i systemu monitorowania, (3) stosowanie programów opartych na dowodach w połączeniu z monitorowaniem i zarządzaniem jakością oraz (4) ewaluację wdrożonych programów pod kątem istotnych wyników.

Rdzeniem systemu profilaktycznego CTC (Hawkins et al., 2008a; Gloppen et al., 2016) jest zgromadzenie i przeszkolenie gminnych decydentów oraz zbudowanie lub rozszerzenie gminnej sieci współpracy na rzecz profilaktyki i promocji zdrowia. Ta interwencja systemowa (opisana poniżej) opiera się na pięciu etapach, z których każdy ma własne wskaźniki i kamienie milowe pomagające społeczności monitorować postęp wdrożenia i nim sterować (szczegóły: Quinby et al., 2008).

Podstawa teoretyczna i empiryczna

Od początku CTC opierało się na koncepcjach teoretycznych i ustaleniach empirycznych, które tu zarysowano.

Centralnym fundamentem jest koncepcja czynników ryzyka i czynników chroniących. Obciążenia i zasoby w dzieciństwie i okresie dorastania w istotny sposób kształtują rozwój młodych ludzi, formowanie się zachowań zdrowotnych i ich zdrowie (psychiczne). Indywidualna odporność jest ściśle związana z czynnikami kontekstowymi, których źródłem są rodzina, grupa rówieśnicza, szkoła i sąsiedztwo (Bengel et al., 2009; Rönnau-Böse & Fröhlich-Gildhoff, 2015). Czynniki te w znacznym stopniu nakładają się w swoich skutkach; oddziałują na szeroki zakres problemów i zachowań psychospołecznych (O’Connell et al., 2009; Hawkins et al., 2004), a profile ryzyka różnią się w małej skali między miastami, dzielnicami i sąsiedztwami (Monahan et al., 2014). Pozwala to odpowiadać na szczególne obciążenia danego miejsca, wzmacniać jego zasoby i zapobiegać w kilku obszarach problemowych jednocześnie.

Model Rozwoju Społecznego (SDM), teoria rozwojowa stojąca za podejściem CTC, opiera się na czynnikach chroniących (Hawkins & Weis, 1985; Catalano & Hawkins, 1996). Ich wzmacnianie w wymienionych wyżej siedliskach – poprzez partycypację, rozwijanie umiejętności i kulturę uznania – wspiera cel, jakim jest promowanie zdrowych zachowań dzieci i młodzieży. Dzieje się to przez silniejsze więzi z ludźmi i siedliskami, które służą za wzory zachowania. Oryginalny artykuł przedstawia model jako sekwencję wznoszącą: uwzględnia się cechy indywidualne; rodziny, szkoły, sąsiedztwa i grupy rówieśnicze dają możliwości partycypacji, rozwijają umiejętności i okazują uznanie; z tego wyrastają osobiste i strukturalne więzi z tymi siedliskami; siedliska przekazują normy społeczne, wartości i jasne standardy; a wynikiem jest pozytywny rozwój dzieci i młodzieży (za Hawkins, 1999).

Teoria zmiany CTC odwzorowuje cały system profilaktyczny wraz z oczekiwanymi wynikami krótko-, średnio- i długoterminowymi na poziomach makro, mezo i mikro w modelu logicznym. Interwencje systemowe, takie jak współpraca międzysektorowa, stają się dzięki temu na poziomach makro i mezo samodzielnym podejściem do profilaktyki i promocji zdrowia, mającym doprowadzić do zmiany w szczególności na poziomach mezo i mikro. Model logiczny, rozszerzony na podstawie Hawkins et al. (2008a), przebiega w sześciu krokach:

1. Nakłady: doradztwo, szkolenia, narzędzia i usługi.
2. Przebieg (od 12 miesięcy): działający zespół i zdolna do działania koalicja.
3. Wyniki krótkoterminowe (od 24 miesięcy): przyjęcie podejścia opartego na nauce; współpraca i wsparcie dla profilaktyki; wspólne orientacje normatywne; strategia rozwoju społecznego.
4. Produkty (od 24 miesięcy): wybór i wprowadzenie odpowiednich, skutecznych programów profilaktycznych.
5. Wyniki pośrednie (od 36 miesięcy): ograniczenie czynników ryzyka i wzmocnienie czynników chroniących.
6. Wyniki długoterminowe (od 60 miesięcy): mniej zachowań problemowych i lepsze zdrowie.

Pierwsze kroki należą do poziomu makro, czyli gminy, środkowe do poziomu mezo, czyli siedlisk takich jak szkoły, a ostatnie do poziomu mikro, czyli jednostki. Model zakłada, że (1) działania edukacyjne – szkolenia i doradztwo procesowe – wzmacniają umiejętności zaangażowanych i ich współpracę oraz wspierają budowanie struktur i zasobów (zdolność koalicji); (2) zbudowane w ten sposób koalicje doprowadzają do transformacji systemu w gminie (więcej praktyki opartej na nauce i współpracy międzyorganizacyjnej, zmiana norm zdrowotnych, ustanowienie strategii rozwoju społecznego); (3) gminy odpowiadają na swoje empirycznie rozpoznane lokalne potrzeby działaniami opartymi na dowodach i sterują tym procesem z zapewnieniem jakości; oraz (4) wśród dzieci i młodzieży kontekstowe czynniki ryzyka maleją, a czynniki chroniące rosną, zachowania problemowe ustępują zdrowszym, a ostatecznie poprawia się zdrowie (psychiczne) nastolatków.

Skuteczność

Community Youth Development Study (CYDS) w Stanach Zjednoczonych zbadało skuteczność i efektywność kosztową CTC i nadal to robi w badaniu długofalowym. To randomizowane badanie kontrolowane obejmuje 24 społeczności w siedmiu stanach USA (Hawkins et al., 2008a). Dostępne są dziś liczne publikacje o efektach krótko-, średnio- i długoterminowych na różnych poziomach, każda zgodna z powyższym modelem logicznym.

Na poziomie makro wyraźnie wzrósł stopień oparcia profilaktyki i promocji zdrowia na nauce. Szansa osiągnięcia najwyższego poziomu wskaźnika przyjęcia – stopnia, w jakim przyjęto podejście do profilaktyki oparte na nauce – była w społecznościach CTC ponad pięciokrotnie wyższa niż w społecznościach kontrolnych (iloraz szans [OR] = 5,37; Brown et al., 2011). Efekt był nadal wykrywalny pięć lat później (OR = 4,0; 95% przedział ufności [CI] 2,51–5,49; Quinby et al., 2008). Zależy on od powodzenia w budowaniu zdolności koalicji (Shapiro et al., 2015) i jest mediowany przez nabycie nowych umiejętności profilaktycznych oraz przez sieciowanie międzyorganizacyjne. Wysoka już jakość wdrożenia działań opartych na dowodach utrzymywała się przez lata i była nadal widoczna dwa lata po zakończeniu badania (Fagan et al., 2012).

Na poziomie mezo pierwsze efekty były widoczne niecałe trzy lata, a w niektórych przypadkach 1,67 roku, po ukierunkowaniu działań opartych na dowodach na rozpoznane potrzeby (Hawkins et al., 2008b). W modelu wielozmiennowym czynniki ryzyka, którym każda społeczność CTC nadała priorytet, spadły przeciętnie nieznacznie – na przykład niskie zaangażowanie w szkołę, przyjaciele przejawiający zachowania problemowe, konflikty w rodzinie, postawy buntownicze i normy społeczności przyzwalające na używanie alkoholu i narkotyków przez nastolatków.

Na poziomie mikro dzieci i młodzież spoza społeczności CTC wykazywały, w porównaniu z tymi wewnątrz nich, wyższą częstość pierwszego użycia alkoholu (OR = 1,60; p < 0,05), pierwszego palenia papierosów (OR = 1,79; p < 0,05), pierwszego zachowania przestępczego (OR = 1,41; p < 0,05) i pierwszego użycia tytoniu bezdymnego (OR = 2,34; p < 0,01; Hawkins et al., 2009). Nastolatki spoza społeczności CTC wykazywały też wyższe rozpowszechnienie używania alkoholu (OR = 1,25; 95% CI 1,04–1,52), używania tytoniu bezdymnego (OR = 1,79; 95% CI 1,23–2,62), upijania się (OR = 1,40; 95% CI 1,07–1,84) i zachowań przestępczych (OR = 1,34; 95% CI 1,20–1,49; Hawkins et al., 2009). Efekty długoterminowe były nadal widoczne, gdy kohorta piątoklasistów osiągnęła wiek 21 lat (Fagan et al., 2019).

Obok PROSPER, interwencji stosowanej wyłącznie w Stanach Zjednoczonych (Spoth et al., 2013), CTC jest zatem jedynym podejściem, dla którego badania randomizowane wykazują efekty na poziomie społeczności. Według analizy mediacji 96% niższego rozpowszechnienia zachowań problemowych wśród uczniów w społecznościach CTC można przypisać silniejszemu przyjęciu przez nie podejścia do profilaktyki opartego na nauce (Brown et al., 2014).

Ewaluacje ekonomiczne pokazują, że CTC jest również dobrą inwestycją w ujęciu pieniężnym. Przy kosztach wdrożenia wynoszących 556 dolarów amerykańskich na nastolatka korzyść netto po pięciu latach wyniosła 3920 dolarów na nastolatka, co daje stosunek korzyści do kosztów 8,22 do 1 (Kuklinski et al., 2015). Analizy długoterminowe dwanaście lat po pomiarze wyjściowym, gdy uczestnicy mieli 23 lata, wykazują stosunek korzyści do kosztów 12,88 do 1 dla wyników pierwszorzędowych (alkohol, narkotyki, zachowania aspołeczne); po uwzględnieniu wyników drugorzędowych, takich jak ukończenie szkoły, stosunek ten rośnie do 30,62 do 1 (Kuklinski et al., 2021).

Strona poświęcona dowodom w tej witrynie zestawia te ustalenia z australijską replikacją, niemiecką ewaluacją i ostrożniejszym werdyktem brytyjskiego Youth Endowment Fund z 2025 roku.

Narzędzia

Analiza potrzeb i ewaluacja: badanie ankietowe młodzieży CTC

Zasadniczym składnikiem systemu CTC jest badanie ankietowe młodzieży. Kwestionariusz online obejmuje obszary przemocy, przestępczości, nadużywania alkoholu i narkotyków, przedwczesnego kończenia nauki, ciąż nastolatek, objawów depresyjnych i dobrostanu. Rejestruje także czynniki ryzyka i czynniki chroniące w czterech obszarach, zilustrowane tu przykładami z adaptacji niemieckiej (Groeger-Roth et al., 2015):

• Rodzina (ryzyko: problemy z zarządzaniem rodziną, aprobata rodziców dla zachowań aspołecznych; ochrona: spójność rodziny, rodzinne możliwości prospołecznego zaangażowania);
• Szkoła (ryzyko: zaległości w nauce, brak zaangażowania w szkołę; ochrona: szkolne możliwości i uznanie za prospołeczne zaangażowanie);
• Dzieci i młodzież (ryzyko: alienacja i buntowniczość, przyjaciele przejawiający zachowania aspołeczne lub używający substancji psychoaktywnych; ochrona: przekonania moralne i jasne normy, interakcje z prospołecznymi rówieśnikami);
• Sąsiedztwo (ryzyko: dezorganizacja społeczna i brak przywiązania do sąsiedztwa, postrzegana dostępność alkoholu, tytoniu, narkotyków i broni; ochrona: możliwości i uznanie za prospołeczne zaangażowanie).

Gdy CTC przekracza granicę, badanie jest tłumaczone, adaptowane i ponownie walidowane. Wersję niemiecką na przykład przetestowano na próbie reprezentatywnej i okazała się ona możliwa do przeniesienia w praktyce, z modyfikacjami metodologicznymi (Groeger-Roth et al., 2015). Liczą się też wartości odniesienia: tam, gdzie region prowadzi własne cykliczne badanie – Dolna Saksonia od 2013 roku co dwa lata ankietuje reprezentatywną próbę uczniów (Soellner et al., 2018) – gmina może odczytać swój profil na tle tego punktu odniesienia i powiedzieć coś precyzyjnego o swoich lokalnych potrzebach. Strona poświęcona badaniu ankietowemu młodzieży opisuje narzędzie i jego europejskie adaptacje bardziej szczegółowo.

Działania oparte na dowodach: rejestr

Czwarty etap CTC wymaga od społeczności dopasowania priorytetowych czynników do programów o wykazanym efekcie. Potrzebny jest do tego rejestr programów ocenionych według jawnych standardów dowodowych. Amerykańskim pierwowzorem jest Blueprints for Healthy Youth Development; kilka krajów europejskich zbudowało od tego czasu własne rejestry, a europejski rejestr Xchange wymienia interwencje zewaluowane w Europie. Tam, gdzie rejestru nie było, CTC stawało się powodem, by go zbudować: niemiecki rejestr powstał w 2011 roku specjalnie po to, by wspierać proces CTC, a dziś jest znany daleko poza nim (Groeger-Roth, 2015; Brender et al., 2024). Strona poświęcona rejestrom programów opartych na dowodach przedstawia możliwości, jakie ma społeczność lokalna w Europie.

Interwencja systemowa na poziomie gminy

System profilaktyczny CTC składa się z pięciu etapów, odpowiadających cyklowi działania w zdrowiu publicznym (definicja problemu, formułowanie strategii, wdrożenie, ocena) oraz cyklowi planuj–wykonaj–sprawdź–działaj. W całym okresie, który może przekroczyć dwa lata, zaangażowani są szkoleni w pięciu modułach szkoleniowych i wspierani przez doradców procesowych. Zapewnieniu i rozwojowi jakości oraz wsparciu procesu służą specjalne narzędzia ze zdefiniowanymi celami, kamieniami milowymi i wskaźnikami.

Na podstawie dostarczonych materiałów, szkoleń, badań ankietowych i doradztwa lokalni aktorzy zyskują zdolność do zastosowania teoretycznie i empirycznie ugruntowanego modelu zmiany systemowej na poziomie gminy i do jego długofalowego wdrożenia. Celem jest wybór działań opartych na dowodach na podstawie danych i potrzeb oraz ich wdrożenie z uwzględnieniem warunków lokalnych, tak by ograniczyć czynniki ryzyka, wzmocnić czynniki chroniące i w ten sposób poprawić zdrowie młodych ludzi. Jako interwencja systemowa CTC integruje istniejące struktury i organizacje lokalne oraz włącza je – a także mieszkańców – w cały proces poprzez nowe gremia decyzyjne i rozwojowe. W ten sposób potencjał gminy może zostać wykorzystany możliwie w pełni, zasoby połączone, energia uwolniona, a przejrzystość zapewniona.

Etap 1: przygotowanie do CTC

Najpierw tworzy się strukturalne i kadrowe warunki ustanowienia CTC w gminie. Należy do tego utworzenie grupy inicjatywnej decydentów z centralnych instytucji, wskazanie kluczowej osoby, która będzie orędownikiem całego procesu w gminie, oraz ustalenie, kto będzie koordynował CTC. Można wykorzystać istniejące sieci i w razie potrzeby je rozszerzyć. Trzeba też wyjaśnić i uzgodnić niezbędne warunki ramowe.

Etap 2: wprowadzenie CTC i budowanie poparcia

Przeprowadza się badanie ankietowe dzieci i młodzieży, analizowane zewnętrznie, aby ustalić stan wyjściowy i potrzeby profilaktyczne (podwyższone czynniki ryzyka, słabe czynniki chroniące; zob. etap 3). Powołuje się grupę sterującą, której przewodniczy osoba wpływowa – z reguły burmistrz lub starosta. Zespół środowiskowy, powoływany w tym samym czasie, powinien obejmować najważniejsze lokalne instytucje oraz ekspertów w dziedzinie zdrowia dzieci i młodzieży oraz profilaktyki i promocji zdrowia.

Etap 3: opracowanie profilu społeczności

W centrum stoi rozpoznanie i priorytetyzacja głównych czynników ryzyka, czynników chroniących i zachowań problemowych. Obok badania ankietowego młodzieży profil czerpie z regionalnych danych sprawozdawczości zdrowotnej, z danych administracyjnych, takich jak liczba spraw prowadzonych przez służby pomocy dziecku i rodzinie oraz wskaźniki deprywacji społecznej, a także z policyjnych statystyk przestępczości. Analizuje się również istniejącą ofertę profilaktyki i promocji zdrowia, aby wykorzystać istniejące struktury i wiedzę fachową, zamknąć luki i uniknąć dublowania.

Etap 4: opracowanie planu działania

Zaangażowani definiują weryfikowalne cele dotyczące zachowań problemowych, którymi trzeba się zająć, wzmocnienia czynników chroniących i ograniczenia czynników ryzyka. W tym celu z rejestru wybiera się programy oparte na dowodach odpowiednio do potrzeb i opracowuje koncepcję powiązania istniejącej oferty z nowo wybraną. Kluczowe jest, by grupa sterująca zatwierdziła plan działania, tak aby plan był własnością gminy i by udostępniono niezbędne zasoby.

Etap 5: wdrożenie planu działania

Wybrane działania są teraz wdrażane i realizowane. Weryfikuje się wymaganą strukturę organizacyjną, w razie potrzeby włącza kolejne instytucje i zawiera porozumienia o współpracy. Ten etap nie ma ograniczenia czasowego. Aby zmierzyć zmiany na poziomie zachowań w czynnikach ryzyka i czynnikach chroniących, którym gmina nadała priorytet, badanie ankietowe młodzieży powtarza się co dwa do trzech lat. Stanowi ono również podstawę do korygowania planu działania.

Gminy bardzo się różnią pod względem punktów wyjścia i warunków ramowych dla koncepcji takiej jak CTC. Jednym z ważnych warunków jest wielkość gminy i wynikająca z niej złożoność lokalnego układu podmiotów. W Niemczech CTC wdrażano przede wszystkim w powiatach wiejskich i mniejszych gminach, ale są już też pozytywne doświadczenia z większych miast: jedno duże miasto poinformowało, że CTC poprawiło między innymi współpracę między wydziałami planowania ds. młodzieży, szkół, urbanistyki i zdrowia w administracji miejskiej.

Przekraczanie granicy: co pokazuje adaptacja niemiecka

CTC zaadaptowano do kontekstu niemieckiego w latach 2009–2012 w finansowanym przez UE pilotażu prowadzonym przez Landespräventionsrat Niedersachsen, radę ds. prewencji kryminalnej Dolnej Saksonii. Transfer objął (1) koncepcję interwencji systemowej na poziomie gminy, (2) badanie ankietowe młodzieży oraz (3) rejestr programów opartych na dowodach. Po studium wykonalności (Schubert et al., 2013) CTC jest od 2013 roku wdrażane w Dolnej Saksonii jako program regularny (Groeger-Roth, 2018), a założone w 2018 roku krajowe biuro transferu wspiera wdrożenia w innych krajach związkowych. Koncepcja jest adresowana do gmin o różnej wielkości i strukturze – powiatów, miast i dzielnic miejskich – a warunkiem udziału jest uchwała rady gminy, mająca zapewnić szeroką lokalną akceptację i gotowość. Podobnie jak amerykański pierwowzór, niemiecki system CTC opiera się na Modelu Rozwoju Społecznego, modelu logicznym i pięcioetapowej interwencji.

Adaptacja miała przede wszystkim charakter strukturalny i kulturowy. Inaczej niż w Stanach Zjednoczonych, CTC w Niemczech z reguły opiera się na istniejących strukturach i sieciach i może je rozszerzać kadrowo i strukturalnie. Podczas gdy w koalicjach społeczności w Stanach Zjednoczonych dominują wolontariusze, w Niemczech pracuje się przede wszystkim z istniejącymi strukturami zawodowymi. Odpowiednio dostosowano towarzyszące szkolenia, a narzędzia CTC zaadaptowano językowo i kulturowo. Wiele z tego dotyczy zapewne także innych europejskich państw opiekuńczych, w których gmina zapraszająca do jednego stołu szkoły, służby ds. młodzieży, służbę zdrowia i policję zwołuje profesjonalistów, którzy już istnieją, zamiast rekrutować wolontariuszy, których nie ma.

Wnioski i perspektywy

Interwencje nakierowane na warunki oraz interwencje łączone, nakierowane zarówno na zachowanie, jak i na warunki, są wdrażane i ewaluowane rzadziej, niż sugerowałoby ich uznane znaczenie, po części z powodu ich złożoności i braku adekwatnych schematów badawczych. Dotyczy to również profilaktyki i promocji zdrowia na poziomie gminy z jej systemowym sterowaniem koalicjami międzysektorowymi. Właśnie w przypadku złożonych interwencji działających długofalowo zmiany w zdrowiu (psychicznym) ostatecznych beneficjentów są rzadko mierzone, a powiązania parametrów produktu i wyniku oraz danych pierwotnych i wtórnych często brakuje.

Tu właśnie wkracza system profilaktyczny CTC. Przy starannym wdrożeniu i intensywnym wsparciu gmin pozytywne efekty pojawiają się na każdym poziomie i utrzymują się.

CTC jest opartą na dowodach strategią interwencji, konsekwentnie ugruntowaną w teorii, uwzględniającą ustalenia empiryczne i wdrażaną z zapewnieniem jakości. Jej celem jest umożliwienie gminom wypracowania lokalnie dopasowanej strategii zapobiegania problemom psychospołecznym wśród nastolatków. CTC próbuje przy tym pogodzić wymogi dowodów i partycypacji, tak by osiągnąć możliwie najszerszą akceptację podejścia opartego na nauce. Przeniesiona do Niemiec około piętnastu lat temu i zaadaptowana strukturalnie oraz z wrażliwością kulturową, interwencja systemowa rozprzestrzeniła się od tego czasu na kilka krajów związkowych, a adaptacje istnieją w kilku innych krajach europejskich.

W czasie pisania oryginalnego artykułu finansowane ze środków federalnych badanie CTC-EFF (2020–2023) sprawdzało w klastrowym nierandomizowanym badaniu kontrolowanym, czy efekty pierwotnego badania amerykańskiego dają się odtworzyć w Niemczech, w 22 dobranych parach gmin CTC i gmin porównawczych o różnej wielkości i strukturze społecznej w czterech krajach związkowych (Röding et al., 2022, 2026). Pierwsze analizy przekrojowe wykazały wyraźne związki: gminy o silnej współpracy profilaktycznej znacznie częściej wdrażają profilaktykę opartą na nauce (OR 26,05), podobnie jak gminy o dużej sile społeczności (OR 19,29; Birgel et al., 2023a); a tam, gdzie ogólna gminna zdolność profilaktyczna jest wyższa, nastolatki rzadziej używają substancji psychoaktywnych (OR 0,28; dla alkoholu OR 0,30, dla tytoniu OR 0,09; Birgel et al., 2023b). Obie prace opierają się na danych przekrojowych i wykazują związki, a nie efekty przyczynowe.