Communities That Care ennetussüsteem lahti seletatud

Kokkuvõte

Sektoriülene koostöö, tõenditel põhinev töö ja jätkusuutlik elluviimine on kohaliku tasandi tervisedenduse keskseid väljakutseid. Rahvusvaheline ennetussüsteem Communities That Care (CTC) vastab kõigile kolmele. Süsteemse, mitmetasandilise strateegiaga püüab see ennetada noorte alkoholi- ja uimastitarvitamist, vägivalda, õigusrikkumisi, koolist väljalangemist ja depressiivseid sümptomeid. Ameerika Ühendriikides välja töötatud süsteemi on seal näidatud olevat mõjus ja kulutõhus ning see on sealt edasi kantud mitmesse Euroopa riiki.

CTC põhineb teoorial ja empiirilistel tõenditel ning järgib viieetapilist protsessimudelit. Vastuvõetavuse ja tõenduspõhise elluviimise jaoks on oluline sektoriülese koostöövõrgustiku loomine, mille liikmed saavad mitme aasta jooksul nõustamist ja koolitust. Kohalikud osalised saavad võimekuse rakendada kohaliku tasandi süsteemimuutuse mudelit ja viia seda ellu pikaajaliselt. Eesmärk on valida tõenduspõhised tegevused andmete ja vajaduse alusel ning viia need ellu kohalikke olusid arvestades, et vähendada riskitegureid, tugevdada kaitsetegureid ja parandada nõnda noorte tervist. Protsessi toetavad valideeritud vahendid – CTC noorteuuring ja tõenduspõhiste programmide register.

Süsteemse sekkumisena lõimib CTC olemasolevad kohalikud struktuurid ja organisatsioonid ning seob need uute otsustus- ja arendusorganite kaudu kogu protsessi. Nii saab omavalitsuse potentsiaali kasutada võimalikult täielikult, ressursse koondada, energiat vabastada ja luua läbipaistvust.

Sissejuhatus: kolm väljakutset

Laste ja noorte vaimne tervis ning vaimse tervise probleemide süstemaatiline ennetamine elu esimeses etapis kuuluvad enamiku Euroopa riikide tervise-eesmärkide hulka ning kohaliku tasandi tervisedendus on üha enam kirjas riiklikes strateegiates. Töö kohapeal on aga sageli koordineerimata: olemasolevaid planeerimisvahendeid ei kasutata ja paljude kohalike lähenemisviiside tõendusbaasis on märkimisväärseid lünki. Mitmetasandilistel strateegiatel ja süsteemsetel muutustel on potentsiaali oskusi tugevdada, tegevusi igapäevastes keskkondades kinnistada ja ressursse koondada. Selliste keerukate sekkumiste jaoks on vaja hoolikat kavandamist ja kooskõlastatud elluviimist, kui tahetakse vastata paljudele struktuurilistele, erialastele ja metodoloogilistele väljakutsetele.

1. väljakutse: sektoripiiride ületamine

Noorte vaimne tervis – koos selle sümptomite, nagu koolikartus, vägivallakogemus, depressioon ja ärevus ning sõltuvus – puudutab tervishoidu, sotsiaalteenuseid ja haridust sama palju kui kuriteoennetust. Hoolimata paljudest eesmärkide ja meetodite kattuvustest on koostöö kohalikul tasandil enamasti parimal juhul osaline, mida pidurdavad erinevused erialastes arusaamades, õiguslikud raamid ja eraldi kasvanud struktuurid.

Sektoriülene võrgustikutöö ja paljude võtmetähtsusega osaliste kaasamine loetakse edutegureiks tegevusväljade, kohalike andmete ja ressursside avamisel. Sektoriülene võrgustik on dünaamiline süsteem, mis allub pikemale protsessile, mille eesmärk on muuta organisatsioonikultuure ja töövõtteid ning ka arusaama tervisest ja selle edendamisest. Edukaks ja pikaajaliseks sektoriüleseks koostööks on hädavajalik võimekuse arendamine: ühine missioon, osalus, mudeli- ja teooriapõhised strateegiad ning läbipaistev suhtlus (Walter jt, 2019).

2. väljakutse: tõenditel põhinev töö

Tõenditel põhinevat tööd peetakse keskseks, kui ennetus ja tervisedendus tahetakse püsivalt rajada tervishoiusüsteemi tugeva sambana. Seni on see potentsiaal enamikus riikides suuresti kasutamata. Praktikas on vähe teadmisi tõendusbaasi kasust ning juba olemasolevatest riiklikest ja rahvusvahelistest uuringutulemustest; tõenduspõhiste soovituste asjakohasust vaidlustatakse sageli endiselt ja seda tajutakse kokkupõrkena tervisedenduse põhiprintsiipidega, nagu osalus. Tõenduspõhiste või õigemini tõendustest lähtuvate otsuste soodustamiseks tuleb teadmised (vaimse) tervise tekkepõhjuste, muutuste teooriate ja olemasolevate tõendite kohta ette valmistada kujul, mida praktika ja poliitika saavad kasutada. Süstemaatiliselt hinnatud tulemuslikkuse tõendite andmebaas on tunnustatud viis toetada kohalikke osalisi programmide valikul; lehel ennetusprogrammide registrid on kirjeldatud Euroopa ja riiklikke registreid, mis selleks olemas on.

Saksamaal ja teistes Euroopa riikides on nüüdseks arvukalt hinnatud programme, millest enamik keskendub üksikisiku käitumisele; saksakeelsetes tõendites jäävad universaalsete programmide mõjud ootuspäraselt väikese kuni mõõduka vahemikku (Beelmann jt, 2014). Programmide tulemuslikkuse jaoks on eriti oluline elluviimise kvaliteet. Kaasajooksul tehtavaid pragmaatilisi muudatusi, mis on tavalised, tuleks vältida; läbimõeldud, kultuuritundlik kohandamine on tulemuslikum (Sundell jt, 2016).

3. väljakutse: pikaajaline kinnistamine

Kui ennetusest ja tervisedendusest tahetakse teha tervishoiusüsteemi tugev sammas, tuleb need kinnistada süsteemselt ka omavalitsuses ning võetavate meetmete kvaliteeti tuleb pidevalt arendada. See eeldab mitte ainult kõigi osaliste üksmeelt, vaid ka nende koolitamist ja vahenditega toetamist.

Communities That Care, mis on välja töötatud Ameerika Ühendriikides ja mida kasutatakse nüüd mitmel kontinendil – kirjutamise ajal nimetasid autorid Ameerika Ühendriike, Kanadat, Saksamaad, Rootsit, Šveitsi, Hollandit, Ühendkuningriiki, Küprost, Horvaatiat, Austraaliat, Colombiat ja Tšiilit –, vastab kõigile kolmele väljakutsele. See lähtub omavalitsusest kui katusest ning haarab kaasa teised igapäevaelu keskkonnad ja teenuste süsteemid. (Selle veebilehe lehel Euroopa on jälgitud, kus süsteem täna tegutseb.)

Artikli eesmärk on (1) anda ülevaade CTC ennetussüsteemist ja selle keskelementidest, (2) esitada olemasolevad tõendid ning (3) kirjeldada ühe Euroopa riigi näitel, kuidas süsteemi kohandatakse, kui see ületab piiri.

Ennetussüsteem

Areng Ameerika Ühendriikides

Ameerika Ühendriikides interdistsiplinaarse uurimisrühma välja töötatud CTC kontseptsioon pärineb 1980. aastate algusest (Hawkins, 1999; Hawkins & Catalano, 2005). Algne eesmärk oli kavandada kindlal teoreetilisel ja empiirilisel alusel tulemuslik lähenemisviis noorte uimastite kuritarvitamise, vägivalla ja õigusrikkumiste ennetamiseks (Harachi jt, 1996). 1980. aastate lõpust sulas CTC süsteemi arendus kokku eelkõige tervisedenduse ideedega (Fagan jt, 2019): (1) üksikisiku käitumisele suunatud sekkumiste ühendamine tingimustele suunatud sekkumistega, (2) keskendumine riski- ja kaitseteguritele ning (3) kogukondade volitamine tuvastama oma kohalikku ennetus- ja tervisedendusvajadust objektiivselt ning seda tulemuslikult mõjutama. 1990. aastatel arendati CTC-d edasi osaluspõhises protsessis 472 Ameerika Ühendriikide kogukonnaga ja katsetati rohkem kui 500 paigas (Fagan jt, 2019). Selles etapis kasvasid tõendid selle kohta, et kogukonnapõhise tervisedenduse tervisemõju sõltub konkreetsete kohalike vajaduste käsitlemisest ning sellest, et ennetusmeetmeid peab kogukond omaks (Harachi Manger jt, 1992).

CTC edasiarenduse tuumaks oli katse ületada kaks laialt levinud probleemi (Hawkins jt, 2008a): (1) meetmete kasutamine ilma piisavate teaduslike tõenditeta ja (2) tulemuslikuks osutunud meetmete puudulik elluviimine. Ka paljud uuringud olid näidanud, et osalusel põhinevad kogukondlikud ennetus- ja tervisedendusvõrgustikud ei too iseenesest kaasa tulemuslikku kogukonnapõhist tervisedendust (Hawkins jt, 2008a).

CTC väljatöötajad ehitasid süsteemi seetõttu sisse tegurid, mida peetakse tulemusliku sektoriülese koostöö eeltingimusteks kohalikul tasandil, st kogukonna koostöövõrgustikule (Hawkins jt, 2008a): (1) selgelt määratletud, mõõdetavad eesmärgid ja tulemused, (2) kvaliteetsete andmeallikate ja seiresüsteemi loomine, (3) tõenduspõhiste programmide kasutamine koos seire ja kvaliteedijuhtimisega ning (4) elluviidud programmide hindamine sisuliste tulemuste põhjal.

CTC ennetussüsteemi tuum (Hawkins jt, 2008a; Gloppen jt, 2016) on kohalike otsustajate kokkutoomine ja koolitamine ning kohaliku ennetus- ja tervisedendusvõrgustiku loomine või laiendamine. See süsteemne sekkumine (kirjeldatud allpool) tugineb viiele etapile, millest igaühel on oma võrdlusnäitajad ja verstapostid, mis aitavad kogukonnal oma elluviimise edenemist jälgida ja suunata (üksikasju vt Quinby jt, 2008).

Teoreetiline ja empiiriline alus

CTC tugineb algusest peale teoreetilistele kontseptsioonidele ja empiirilistele uuringutulemustele, mida siin lühidalt tutvustatakse.

Riski- ja kaitsetegurite kontseptsioon on keskne alus. Koormused ja ressursid lapsepõlves ja noorukieas kujundavad oluliselt noorte arengut, tervisega seotud käitumise kujunemist ja nende (vaimset) tervist. Üksikisiku vastupidavus on tihedalt seotud kontekstuaalsete teguritega perekonnas, eakaaslaste rühmas, koolis ja elupiirkonna keskkonnas (Bengel jt, 2009; Rönnau-Böse & Fröhlich-Gildhoff, 2015). Tegurite mõjud kattuvad suuresti; need toimivad laias psühhosotsiaalsete probleemide ja käitumisviiside ulatuses (O’Connell jt, 2009; Hawkins jt, 2004) ning riskiprofiilid erinevad väikeses mõõtkavas linnade, linnaosade ja elupiirkondade vahel (Monahan jt, 2014). See võimaldab käsitleda ühe koha eripäraseid koormusi, tugevdada selle ressursse ja ennetada korraga mitmes probleemivaldkonnas.

Sotsiaalse arengu mudel (SDM), CTC käsitluse taga olev arenguteooria, tugineb kaitseteguritele (Hawkins & Weis, 1985; Catalano & Hawkins, 1996). Nende tugevdamine ülalnimetatud keskkondades – osaluse, oskuste arendamise ja tunnustuskultuuri kaudu – toetab eesmärki edendada laste ja noorte tervislikku käitumist. See toimub tugevamate sidemete kaudu inimeste ja keskkondadega, kes on käitumise eeskujuks. Algne artikkel kujutab mudelit tõusva jadana: arvesse võetakse üksikisiku omadusi; perekonnad, koolid, elupiirkonnad ja eakaaslaste rühmad pakuvad osalemisvõimalusi, arendavad oskusi ja annavad tunnustust; sellest kasvavad isiklikud ja struktuursed sidemed nende keskkondadega; keskkonnad edastavad sotsiaalseid norme, väärtusi ja selgeid norme; ning tulemuseks on laste ja noorte positiivne areng (vastavalt Hawkins, 1999).

CTC muutuste teooria kaardistab kogu ennetussüsteemi koos oodatavate lühi-, kesk- ja pikaajaliste tulemustega makro-, meso- ja mikrotasandil toimimisloogika mudelis. Süsteemsed sekkumised, nagu sektoriülene koostöö, muutuvad seeläbi makro- ja mesotasandil iseseisvaks ennetus- ja tervisedenduse lähenemiseks, et saavutada muutusi eelkõige meso- ja mikrotasandil. Toimimisloogika mudel, mida on laiendatud Hawkins jt (2008a) põhjal, koosneb kuuest sammust:

1. Sisend: nõustamine, koolitus, vahendid ja teenused.
2. Läbiv tegevus (alates 12. kuust): toimiv meeskond ja tegutsemisvõimeline koostöövõrgustik.
3. Lühiajalised tulemused (alates 24. kuust): teadusliku lähenemise omaksvõtt; koostöö ja toetus ennetusele; ühised normatiivsed suunad; sotsiaalse arengu strateegia.
4. Väljund (alates 24. kuust): sobivate ja tulemuslike ennetusprogrammide valik ja kasutuselevõtt.
5. Vahetulemused (alates 36. kuust): riskitegurite vähenemine ja kaitsetegurite tugevnemine.
6. Pikaajalised tulemused (alates 60. kuust): vähem probleemkäitumist ja parem tervis.

Esimesed sammud kuuluvad omavalitsuse makrotasandile, keskmised keskkondade, näiteks koolide mesotasandile ja viimased üksikisiku mikrotasandile. Mudel eeldab, et (1) koolitusmeetmed – koolitus ja protsessinõustamine – tugevdavad osaliste oskusi ja nende koostööd ning toetavad struktuuride ja ressursside loomist (koostöövõrgustiku võimekus); (2) nii loodud koostöövõrgustikud toovad omavalitsuses kaasa süsteemi ümberkujunemise (rohkem teaduspõhist praktikat ja organisatsioonidevahelist koostööd, tervisega seotud normide muutus, sotsiaalse arengu strateegia kehtestamine); (3) omavalitsused käsitlevad empiiriliselt tuvastatud kohalikke vajadusi tõenduspõhiste meetmetega ja suunavad seda protsessi kvaliteedi tagamise all; ning (4) laste ja noorte seas vähenevad kontekstuaalsed riskitegurid ja suurenevad kaitsetegurid, probleemkäitumine annab teed tervislikumale käitumisele ning lõpuks paraneb noorte (vaimne) tervis.

Tulemuslikkus

Ameerika Ühendriikides tehtud Community Youth Development Study (CYDS) uuris CTC tulemuslikkust ja kulutõhusust ning jätkab seda pikaajalises uuringus. See juhuslikustatud kontrollitud uuring hõlmab 24 kogukonda seitsmes Ameerika Ühendriikide osariigis (Hawkins jt, 2008a). Lühi-, kesk- ja pikaajaliste mõjude kohta eri tasanditel on nüüdseks avaldatud arvukalt töid, millest igaüks järgib ülaltoodud toimimisloogika mudelit.

Makrotasandil tõusis teaduspõhise ennetuse ja tervisedenduse tase märgatavalt. Šanss jõuda kasutuselevõtu skoori kõrgeimale tasemele – selle määrani, mil teaduspõhine lähenemine ennetusele on omaks võetud – oli CTC kogukondades üle viie korra suurem kui kontrollkogukondades (šansside suhe [OR] = 5,37; Brown jt, 2011). Mõju oli tuvastatav veel viis aastat hiljem (OR = 4,0; 95% usaldusvahemik [UV] 2,51–5,49; Quinby jt, 2008). See sõltub koostöövõrgustiku võimekuse arendamise edukusest (Shapiro jt, 2015) ning seda vahendavad uute ennetusoskuste omandamine ja organisatsioonidevaheline võrgustikutöö. Tõenduspõhiste meetmete juba niigi kõrge elluviimise kvaliteet säilis aastaid ja oli nähtav veel kaks aastat pärast uuringu lõppu (Fagan jt, 2012).

Mesotasandil ilmnesid esimesed mõjud napilt kolm aastat ja mõnel juhul 1,67 aastat pärast seda, kui tõenduspõhised meetmed olid suunatud tuvastatud vajadustele (Hawkins jt, 2008b). Mitmemõõtmelises mudelis vähenesid riskitegurid, mille iga CTC kogukond oli seadnud prioriteediks, keskmiselt veidi – näiteks madal pühendumus koolile, probleemkäitumisega sõbrad, perekonnakonfliktid, mässumeelsed hoiakud ning kogukonna normid, mis õigustavad noorte alkoholi- ja uimastitarvitamist.

Mikrotasandil oli CTC kogukondadest väljaspool elavatel lastel ja noortel võrreldes CTC kogukondades elavatega suurem uute juhtude esinemine (avaldumus) esmase alkoholitarvitamise (OR = 1,60; p < 0,05), esmase sigaretisuitsetamise (OR = 1,79; p < 0,05), esmase õigusrikkumisega seotud käitumise (OR = 1,41; p < 0,05) ja esmase suitsuta tubaka tarvitamise (OR = 2,34; p < 0,01; Hawkins jt, 2009) osas. CTC kogukondadest väljaspool elavatel noorukitel oli ka suurem levimus alkoholitarvitamise (OR = 1,25; 95% UV 1,04–1,52), suitsuta tubaka tarvitamise (OR = 1,79; 95% UV 1,23–2,62), episoodilise liigjoomise (OR = 1,40; 95% UV 1,07–1,84) ja õigusrikkumisega seotud käitumise (OR = 1,34; 95% UV 1,20–1,49; Hawkins jt, 2009) osas. Pikaajalised mõjud olid nähtavad veel siis, kui viienda klassi õpilaste kohort oli jõudnud 21-aastaseks (Fagan jt, 2019).

PROSPER’i kõrval, sekkumise, mida kasutatakse ainult Ameerika Ühendriikides (Spoth jt, 2013), on CTC seega ainus lähenemisviis, mille puhul juhuslikustatud uuringud näitavad mõjusid kogukonna tasandil. Vahendusanalüüsi kohaselt on 96% probleemkäitumise madalamast levimusest CTC kogukondade õpilaste seas tingitud nende tugevamast teadusliku ennetuslähenemise omaksvõtust (Brown jt, 2014).

Majandushindamised näitavad, et CTC on ka rahalises mõttes hea investeering. Elluviimiskulude 556 USA dollari juures noore kohta oli viie aasta pärast netokasu 3920 dollarit noore kohta, kulu-tulu suhe 8,22 : 1 (Kuklinski jt, 2015). Pikaajalised analüüsid kaksteist aastat pärast algmõõtmist, kui osalejad olid 23-aastased, näitavad esmaste tulemuste (alkohol, uimastid, antisotsiaalne käitumine) kulu-tulu suhet 12,88 : 1; kui arvesse võtta ka teisesed tulemused, nagu kooli lõpetamine, tõuseb suhe 30,62 : 1-ni (Kuklinski jt, 2021).

Selle veebilehe tõenditeleht asetab need tulemused kõrvuti Austraalia kordusuuringu, Saksamaa hindamisuuringu ja Ühendkuningriigi Youth Endowment Fundi 2025. aasta ettevaatlikuma hinnanguga.

Vahendid

Vajaduste analüüs ja hindamine: CTC noorteuuring

CTC süsteemi oluline osa on noorteuuring. Veebiküsimustik hõlmab vägivalla, õigusrikkumiste, alkoholi ja uimastite kuritarvitamise, koolist väljalangemise, teismeliste raseduse, depressiivsete sümptomite ja heaolu valdkondi. Samuti kaardistab see riski- ja kaitsetegureid neljas valdkonnas, mida siin illustreerivad näited Saksamaa kohandusest (Groeger-Roth jt, 2015):

• Perekond (risk: kehv perekonnajuhtimine, vanemate heakskiit antisotsiaalsele käitumisele; kaitse: perekonna ühtekuuluvus, perekonna võimalused prosotsiaalseks kaasatuseks);
• Kool (risk: õppeedukuse mahajäämus, pühendumuse puudumine koolile; kaitse: kooli pakutavad võimalused ja tunnustus prosotsiaalse kaasatuse eest);
• Lapsed ja noored (risk: võõrandumine ja mässumeelsus, antisotsiaalselt käituvad või uimasteid tarvitavad sõbrad; kaitse: moraalsed uskumused ja selged normid, suhtlus prosotsiaalsete eakaaslastega);
• Elupiirkond (risk: sotsiaalne korratus ja kiindumuse puudumine elupiirkonda, alkoholi, tubaka, uimastite ja relvade tajutud kättesaadavus; kaitse: võimalused ja tunnustus prosotsiaalse kaasatuse eest).

Kui CTC ületab piiri, uuring tõlgitakse, kohandatakse ja valideeritakse uuesti. Saksa versiooni näiteks testiti representatiivsel valimil ning see osutus praktikas ülekantavaks metodoloogiliste muudatustega (Groeger-Roth jt, 2015). Tähtsad on ka võrdlusväärtused: kui piirkond korraldab perioodilist oma uuringut – Alam-Saksimaa on alates 2013. aastast küsitlenud õpilaste representatiivset valimit iga kahe aasta järel (Soellner jt, 2018) –, saab omavalitsus lugeda oma profiili selle võrdlusalusega vastu ja öelda oma kohaliku vajaduse kohta midagi täpset. Lehel noorteuuring kirjeldatakse vahendit ja selle Euroopa kohandusi üksikasjalikumalt.

Tõenduspõhised meetmed: register

CTC neljas etapp palub kogukonnal sobitada oma prioriteetsed tegurid programmidega, mille mõju on tõendatud. See eeldab registrit programmidest, mis on üle vaadatud selgete tõendustaseme standardite alusel. USA originaal on Blueprints for Healthy Youth Development; mitu Euroopa riiki on sellest ajast loonud omad ning Euroopa register Xchange loetleb Euroopas hinnatud sekkumisi. Kus registrit ei olnud, on CTC olnud põhjus see luua: Saksamaa register loodi 2011. aastal spetsiaalselt CTC protsessi toetamiseks ja on nüüd tuntud kaugelt väljaspool seda (Groeger-Roth, 2015; Brender jt, 2024). Lehel ennetusprogrammide registrid on esitatud Euroopa kogukonna valikuvõimalused.

Süsteemne sekkumine kohalikul tasandil

CTC ennetussüsteem koosneb viiest etapist, mis vastavad rahvatervise tegevustsüklile (probleemi määratlemine, strateegia koostamine, elluviimine, hindamine) ja tsüklile planeeri–tee–kontrolli–tegutse. Kogu perioodi jooksul, mis võib ületada kaks aastat, koolitatakse osalisi viies koolitusüksuses ning neid saadavad protsessinõustajad. Kvaliteedi tagamist ja kvaliteedi arendamist teenivad ning protsessi toetavad konkreetsed vahendid, millel on määratletud eesmärgid, verstapostid ja võrdlusnäitajad.

Pakutavate materjalide, koolituse, uuringute ja nõustamise põhjal saavad kohalikud osalised võimekuse rakendada teoreetiliselt ja empiiriliselt põhjendatud süsteemimuutuse mudelit kohalikul tasandil ja viia seda ellu pikaajaliselt. Eesmärk on valida tõenduspõhised meetmed andmete ja vajaduse alusel ning viia need ellu kohalikke olusid arvestades, et vähendada riskitegureid, tugevdada kaitsetegureid ja parandada sellega noorte tervist. Süsteemse sekkumisena lõimib CTC olemasolevad kohalikud struktuurid ja organisatsioonid ning seob need – ja elanikud – uute otsustus- ja arendusorganite kaudu kogu protsessi. Nii saab omavalitsuse potentsiaali kasutada võimalikult täielikult, ressursse koondada, energiat vabastada ja luua läbipaistvust.

1. etapp: CTC-ks ettevalmistumine

Esmalt luuakse struktuursed ja personalialased eeltingimused CTC rajamiseks omavalitsuses. Nende hulka kuulub keskasutuste otsustajatest koosneva tuumikrühma moodustamine, võtmeisiku leidmine, kes juhib kogu protsessi omavalitsuses, ning kokkulepe selles, kes CTC-d koordineerib. Olemasolevaid võrgustikke saab kasutada ja vajaduse korral laiendada. Vajalikud raamtingimused tuleb samuti selgitada ja kokku leppida.

2. etapp: CTC kasutuselevõtt ja toetuse kujundamine

Lastele ja noortele korraldatakse uuring, mis analüüsitakse väliselt, et teha kindlaks lähtetase ja ennetusvajadused (kõrgenenud riskitegurid, nõrgad kaitsetegurid; vt 3. etapp). Asutatakse võtmeisikute rühm, mida juhib mõjukas isik – reeglina linnapea või ringkonnavalitsuse juht. Samal ajal asutatav piirkonna meeskond peaks hõlmama kohalikke olulisemaid asutusi ning laste ja noorte tervisele ning ennetusele ja tervisedendusele spetsialiseerunud eksperte.

3. etapp: kogukonna profiili loomine

Keskmes on kesksete riski- ja kaitsetegurite ning probleemkäitumiste tuvastamine ja prioriseerimine. Lisaks noorteuuringule tugineb profiil piirkondlikule tervisearuandlusele, haldusandmetele, näiteks lastekaitsejuhtumite arvule ja sotsiaalse puuduse näitajatele, ning politsei kuritegevusstatistikale. Analüüsitakse ka olemasolevaid ennetus- ja tervisedendusteenuseid, et kasutada olemasolevaid struktuure ja oskusteavet, täita lüngad ja vältida dubleerimist.

4. etapp: tegevuskava koostamine

Osalised määravad kontrollitavad eesmärgid käsitletava probleemkäitumise, kaitsetegurite tugevdamise ja riskitegurite vähendamise kohta. Selleks valitakse registrist vajaduse järgi tõenduspõhised programmid ning koostatakse kontseptsioon, kuidas olemasolevaid teenuseid uutega siduda. Oluline on, et võtmeisikute rühm kinnitab tegevuskava, et kava oleks omavalitsuse oma ja vajalikud ressursid tehtaks kättesaadavaks.

5. etapp: tegevuskava elluviimine

Valitud meetmed viiakse nüüd ellu ja neid pakutakse. Vaadatakse üle vajalik organisatsiooniline struktuur, kaasatakse vajaduse korral lisaasutusi ning sõlmitakse koostöölepingud. Sellel etapil ei ole ajapiirangut. Et mõõta käitumistasandi muutusi riski- ja kaitseteguritel, mille omavalitsus on seadnud prioriteediks, korratakse noorteuuringut iga kahe kuni kolme aasta järel. See annab ka aluse tegevuskava kohandamiseks.

Omavalitsused erinevad CTC-taolise kontseptsiooni lähtekohtade ja raamtingimuste poolest suuresti. Üks oluline tingimus on omavalitsuse suurus ja sellest tulenev kohalike osaliste maastiku keerukus. Saksamaal on CTC-d ellu viidud eelkõige maapiirkondade ringkondades ja väiksemates omavalitsustes, kuid nüüdseks on positiivseid kogemusi ka suuremates linnades: üks suurlinn teatas, et CTC oli muu hulgas parandanud koostööd noorte-, kooli-, linnaplaneerimise- ja terviseplaneerimisosakondade vahel omavalitsuse halduses.

Piiri ületamine: mida Saksamaa kohandus näitab

CTC kohandati Saksamaa oludele aastatel 2009–2012 ELi rahastatud pilootprojektis, mida juhtis Alam-Saksi kuriteoennetuse nõukogu (Landespräventionsrat Niedersachsen). Ülekandmine hõlmas (1) omavalitsuse tasandi süsteemse sekkumise kontseptsiooni, (2) noorteuuringut ja (3) tõenduspõhiste programmide registrit. Pärast teostatavusuuringut (Schubert jt, 2013) on CTC-d Alam-Saksimaal ellu viidud tavaprogrammina alates 2013. aastast (Groeger-Roth, 2018) ning 2018. aastal asutatud riiklik ülekandekeskus toetab elluviimist teistes liidumaades. Kontseptsioon on suunatud eri suuruse ja struktuuriga omavalitsustele – ringkondadele, linnadele ja linnaosadele – ning osalemise eeltingimus on omavalitsuse volikogu otsus, et tagada lai kohalik vastuvõetavus ja valmisolek. Nagu USA originaalgi puhul, tugineb Saksamaa CTC süsteem sotsiaalse arengu mudelile, toimimisloogika mudelile ja viieetapilisele sekkumisele.

Kohandus oli eelkõige struktuurne ja kultuuriline. Erinevalt Ameerika Ühendriikidest tugineb CTC Saksamaal reeglina olemasolevatele struktuuridele ja võrgustikele ning saab neid personali ja struktuuri poolest laiendada. Kui Ameerika Ühendriikides domineerivad kogukonna koostöövõrgustikes vabatahtlikud, töötab Saksamaa peamiselt olemasolevate professionaalsete struktuuridega. Kaasnev koolitus kohandati vastavalt ning CTC vahendid kohandati keeleliselt ja kultuuriliselt. Suur osa sellest peaks kehtima ka teiste Euroopa heaoluriikide kohta, kus koolide, noorsootöö, tervishoiuteenuste ja politsei toomine ühe laua taha tähendab olemasolevate spetsialistide kokku kutsumist, mitte olematute vabatahtlike värbamist.

Kokkuvõte ja tulevikuväljavaated

Tingimustele suunatud sekkumisi ning kombineeritud, nii käitumisele kui ka tingimustele suunatud sekkumisi viiakse ellu ja hinnatakse harvemini, kui nende tunnustatud tähtsus eeldaks, osalt nende keerukuse ja sobivate uuringukavandite puudumise tõttu. See kehtib ka kohaliku ennetuse ja tervisedenduse kohta koos sektoriüleste koostöövõrgustike süsteemse juhtimisega. Just pikaajaliselt toimivate keerukate sekkumiste puhul mõõdetakse lõppsaajate (vaimse) tervise muutusi harva ning väljund- ja tulemusnäitajate ning esmaste ja teiseste andmete sidumine puudub sageli.

Siin astub sisse CTC ennetussüsteem. Hoolika elluviimise ja omavalitsuste intensiivse toetuse korral ilmnevad positiivsed mõjud igal tasandil ning need püsivad.

CTC on tõenduspõhine sekkumisstrateegia, mis on järjekindlalt teoorial põhinev, võtab arvesse empiirilisi tulemusi ja mida viiakse ellu kvaliteeti tagades. Selle eesmärk on võimaldada omavalitsustel välja töötada kohalikele oludele kohandatud strateegia noorte psühhosotsiaalsete probleemide ennetamiseks. Seejuures püüab CTC ühitada tõendite ja osaluse nõudeid, et saavutada teaduspõhise lähenemise võimalikult lai vastuvõetavus. Umbes viisteist aastat tagasi Saksamaale üle kantud ning struktuurselt ja kultuuritundlikult kohandatud süsteemne sekkumine on sellest ajast levinud mitmesse liidumaasse ning kohandusi on olemas mitmes teises Euroopa riigis.

Originaalartikli kirjutamise ajal uuris föderaalselt rahastatud uuring CTC-EFF (2020–2023) klaster-mittejuhuslikustatud kontrollitud uuringus, kas USA algse uuringu mõjusid on võimalik Saksamaal korrata, 22 sobitatud paaris CTC ja võrdlusomavalitsusi, mis erinesid suuruse ja sotsiaalse struktuuri poolest, neljas liidumaas (Röding jt, 2022, 2026). Esmalt näitasid ristlõikeanalüüsid selgeid seoseid: tugeva ennetuskoostööga omavalitsused viivad teaduspõhist ennetust ellu palju sagedamini (OR 26,05), samuti tugeva kogukonnavõimuga omavalitsused (OR 19,29; Birgel jt, 2023a); ning kus omavalitsuse ennetusvõimekus on üldiselt suurem, tarvitavad noorukid uimasteid harvemini (OR 0,28; alkoholi puhul OR 0,30, tubaka puhul OR 0,09; Birgel jt, 2023b). Mõlemad tööd tuginevad ristlõikeandmetele ja näitavad seoseid, mitte põhjuslikke mõjusid.