Santrauka
Bendradarbiavimas tarp sektorių, darbas remiantis įrodymais ir tvarus įgyvendinimas yra pagrindiniai savivaldybių sveikatos stiprinimo uždaviniai. Tarptautinė bendruomenių prevencijos sistema „Communities That Care“ (CTC) atsako į visus tris. Taikydama sisteminę kelių lygmenų strategiją, ji siekia užkirsti kelią alkoholio ir narkotikų vartojimo problemoms, smurtui, delinkventiniam elgesiui, mokyklos nebaigimui ir paauglių depresijos simptomams. JAV sukurta sistema ten pasirodė esanti veiksminga ir ekonomiškai naudinga, o vėliau buvo perkelta į keletą Europos šalių.
CTC grindžiama teorija ir empiriniais įrodymais ir vadovaujasi penkių etapų proceso modeliu. Svarbiausia priimtinumui ir įrodymais grįstam įgyvendinimui yra tarpsektorinės koalicijos sudarymas: jos nariai kelerius metus gauna konsultacijas ir mokymus. Vietos dalyviai įgalinami savivaldybės lygmeniu pritaikyti sistemos kaitos modelį ir įgyvendinti jį ilgalaikėje perspektyvoje. Tikslas – remiantis duomenimis ir poreikiais atrinkti įrodymais grįstas priemones ir įgyvendinti jas atsižvelgiant į vietos sąlygas, kad sumažėtų poveikis, sustiprėtų ir taip pagerėtų jaunimo sveikata. Procesą palaiko patikimi instrumentai – CTC jaunimo apklausa ir įrodymais grįstų programų registras.
Kaip sisteminė intervencija, CTC integruoja esamas vietos struktūras ir organizacijas ir per naujus sprendimų priėmimo bei plėtros organus įtraukia jas į visą procesą. Taip savivaldybės potencialą galima išnaudoti kuo pilniau, sutelkti išteklius, išlaisvinti energiją ir užtikrinti skaidrumą.
Įvadas: trys uždaviniai
Vaikų ir jaunimo psichinė sveikata bei sisteminė psichikos sveikatos problemų prevencija ankstyvajame gyvenimo etape yra daugumos Europos šalių sveikatos tikslų dalis, o sveikatos stiprinimas savivaldybių lygmeniu vis dažniau įtraukiamas į nacionalines strategijas. Tačiau darbas vietoje dažnai būna nesuderintas: esamos planavimo priemonės nenaudojamos, o daugelio vietos metodų įrodymų bazėje yra didelių spragų. Kelių lygmenų strategijos ir sisteminės transformacijos gali sustiprinti įgūdžius, įtvirtinti priemones kasdienėse aplinkose ir sutelkti išteklius. Tokioms sudėtingoms intervencijoms reikia kruopštaus planavimo ir suderinto įgyvendinimo, kad būtų įveikta daugybė struktūrinių, profesinių ir metodinių iššūkių.
1 uždavinys: peržengti sektorių ribas
Paauglių psichinė sveikata – su mokyklos vengimo, patirto smurto, depresijos, nerimo ir priklausomybių simptomais – susijusi su sveikatos priežiūra, socialinėmis paslaugomis ir švietimu ne mažiau nei su nusikalstamumo prevencija. Nepaisant daugybės tikslų ir metodų sutapimų, bendradarbiavimas savivaldybių lygmeniu paprastai būna tik dalinis, jį stabdo profesinio supratimo skirtumai, teisinė sistema ir atskirai susiformavusios struktūros.
Tarpsektorinė tinklaveika ir platus pagrindinių dalyvių įtraukimas laikomi sėkmės veiksniais, atveriančiais veiklos sritis, vietos duomenis ir išteklius. Tarpsektorinis tinklas yra dinamiška sistema, priklausanti nuo ilgesnio proceso, kuriuo siekiama keisti organizacijų kultūrą ir praktiką, taip pat sveikatos ir jos stiprinimo supratimą. Sėkmingam ilgalaikiam tarpsektoriniam bendradarbiavimui būtina gebėjimų stiprinimas: bendra misija, dalyvavimas, modeliais ir teorija grįstos strategijos ir skaidrus bendravimas (Walter ir kt., 2019).
2 uždavinys: dirbti remiantis įrodymais
Darbas remiantis įrodymais laikomas esminiu, jei prevenciją ir sveikatos stiprinimą siekiama nuolat įtvirtinti kaip tvirtą sveikatos sistemos ramstį. Kol kas daugumoje šalių šis potencialas dar iš esmės neišnaudotas. Praktikoje trūksta žinių apie įrodymų bazės naudą ir apie jau esamus nacionalinius ir tarptautinius tyrimų rezultatus; įrodymais grįstų rekomendacijų svarba dažnai vis dar ginčijama ir suvokiama kaip prieštaraujanti pagrindiniams sveikatos stiprinimo principams, pavyzdžiui, dalyvavimui. Siekiant skatinti įrodymais grįstus, o dar geriau – įrodymais informuotus ir kontekstą atspindinčius sprendimus, žinios apie (psichinės) sveikatos kilmę, pokyčių teorijas ir turimus įrodymus turi būti parengtos praktikai ir politikai tinkama forma. Sistemingai įvertintų veiksmingumo įrodymų duomenų bazė yra pripažintas būdas padėti vietos dalyviams rinktis programas; puslapyje apie veiksmingų programų registrus aprašyti šiam tikslui egzistuojantys Europos ir nacionaliniai registrai.
Vokietijoje ir kitose Europos šalyse dabar yra daug įvertintų programų, daugiausia orientuotų į individualų elgesį; kaip ir tikėtasi, vokiškai skelbtuose tyrimuose bendrųjų programų poveikis yra mažas ar vidutinis (Beelmann ir kt., 2014). Jų veiksmingumui ypač svarbi įgyvendinimo kokybė. Reikėtų vengti pragmatinių, tarp kitko atliekamų pakeitimų, kurie yra įprasti; apgalvotas, kultūrai jautrus pritaikymas yra veiksmingesnis (Sundell ir kt., 2016).
3 uždavinys: įtvirtinti ilgam laikui
Kad prevencija ir sveikatos stiprinimas taptų tvirtu sveikatos sistemos ramsčiu, jie turi būti sistemiškai įtvirtinti ir savivaldybėje, o taikomos priemonės turi būti nuolat tobulinamos kokybės požiūriu. Tam reikia ne tik visų dalyvių sutarimo, bet ir jų mokymo bei instrumentinės paramos.
„Communities That Care“, sukurta JAV ir dabar taikoma keliuose žemynuose – rašant straipsnį autoriai nurodė JAV, Kanadą, Vokietiją, Švediją, Šveicariją, Nyderlandus, Jungtinę Karalystę, Kiprą, Kroatiją, Australiją, Kolumbiją ir Čilę – sprendžia visus tris uždavinius. Ji remiasi savivaldybe kaip bendra aplinka ir į procesą įtraukia kitas kasdienio gyvenimo aplinkas bei paslaugų sistemas. (Šios svetainės puslapis Europa rodo, kur sistema veikia šiandien.)
Šiuo straipsniu siekiama (1) apžvelgti CTC prevencijos sistemą ir jos pagrindinius elementus, (2) pateikti turimus įrodymus ir (3) vienos Europos šalies pavyzdžiu aprašyti, kaip sistema pritaikoma perkeliant ją per sieną.
Prevencijos sistema
Raida Jungtinėse Amerikos Valstijose
CTC koncepciją JAV sukūrė tarpdisciplininė tyrėjų grupė, ji siekia devintojo dešimtmečio pradžią (Hawkins, 1999; Hawkins ir Catalano, 2005). Iš pradžių buvo siekiama, remiantis tvirtu teoriniu ir empiriniu pagrindu, sukurti veiksmingą metodą, užkertantį kelią paauglių psichoaktyviųjų medžiagų vartojimui, smurtui ir delinkventiniam elgesiui (Harachi ir kt., 1996). Nuo devintojo dešimtmečio pabaigos CTC sistemos plėtra susiliejo su sveikatos stiprinimo idėjomis, visų pirma (Fagan ir kt., 2019): (1) intervencijų, nukreiptų į individualų elgesį, derinimu su intervencijomis, nukreiptomis į sąlygas, (2) dėmesiu rizikos ir apsauginiams veiksniams ir (3) bendruomenių įgalinimu objektyviai nustatyti vietos prevencijos ir sveikatos stiprinimo poreikį ir veiksmingai jį veikti. Dešimtajame dešimtmetyje CTC buvo toliau plėtojama dalyvaujamuoju procesu su 472 bendruomenėmis JAV ir išbandyta daugiau nei 500 vietų (Fagan ir kt., 2019). Šiuo laikotarpiu daugėjo įrodymų, kad bendruomeninio sveikatos stiprinimo poveikis priklauso nuo konkrečių vietos poreikių tenkinimo ir nuo to, ar bendruomenė laiko prevencines priemones savomis (Harachi Manger ir kt., 1992).
CTC tolesnės plėtros pagrindas buvo bandymas įveikti dvi plačiai paplitusias problemas (Hawkins ir kt., 2008a): (1) priemonių taikymą be pakankamų mokslinių įrodymų ir (2) nepakankamą įgyvendinimą priemonių, kurios jau buvo įrodytos kaip veiksmingos. Daugybė tyrimų taip pat parodė, kad dalyvaujamieji bendruomenių tinklai prevencijai ir sveikatos stiprinimui patys savaime neužtikrina veiksmingo bendruomeninio sveikatos stiprinimo (Hawkins ir kt., 2008a).
Todėl CTC kūrėjai į sistemą įtraukė veiksnius, laikomus veiksmingo tarpsektorinio bendradarbiavimo vietos lygmeniu, vietos koalicijos, būtinomis sąlygomis (Hawkins ir kt., 2008a): (1) aiškiai apibrėžti, išmatuojami tikslai ir rezultatai, (2) aukštos kokybės duomenų šaltinių ir stebėsenos sistemos sukūrimas, (3) įrodymais grįstų programų taikymas kartu su stebėsena ir kokybės valdymu ir (4) įgyvendintų programų vertinimas pagal reikšmingus rezultatus.
CTC prevencijos sistemos šerdis (Hawkins ir kt., 2008a; Gloppen ir kt., 2016) yra savivaldybės sprendimų priėmėjų sutelkimas ir mokymas bei savivaldybės prevencijos ir sveikatos stiprinimo bendradarbiavimo tinklo kūrimas arba plėtra. Ši sisteminė intervencija (aprašyta toliau) remiasi penkiais etapais, kurių kiekvienas turi savo kriterijus ir tarpinius rezultatus, padedančius bendruomenei stebėti ir valdyti įgyvendinimo pažangą (daugiau žr. Quinby ir kt., 2008).
Teorinis ir empirinis pagrindas
Nuo pat pradžių CTC grindžiama teorinėmis sąvokomis ir empiriniais tyrimų rezultatais, kurie čia trumpai pristatomi.
Pagrindas yra rizikos ir apsauginių veiksnių sąvoka. Vaikystės ir paauglystės našta ir ištekliai iš esmės formuoja jaunų žmonių raidą, su sveikata susijusio elgesio formavimąsi ir jų (psichinę) sveikatą. Individualus atsparumas glaudžiai susiję su aplinkos veiksniais šeimoje, bendraamžių grupėje, mokykloje ir gyvenime (Bengel ir kt., 2009; Rönnau-Böse ir Fröhlich-Gildhoff, 2015). Veiksnių poveikis labai persidengia; jie veikia daugelį psichosocialinių problemų ir elgesio formų (O’Connell ir kt., 2009; Hawkins ir kt., 2004), o rizikos profiliai nedideliu mastu skiriasi tarp miestų, rajonų ir vietovių (Monahan ir kt., 2014). Tai leidžia spręsti konkrečios vietos naštos klausimus, stiprinti jos išteklius ir vienu metu užkirsti kelią keliose problemų srityse.
(angl. Social Development Model, SDM), raidos teorija, esanti CTC metodo pagrindu, remiasi apsauginiais veiksniais (Hawkins ir Weis, 1985; Catalano ir Hawkins, 1996). Jų stiprinimas pirmiau minėtose aplinkose – per dalyvavimą, įgūdžių ugdymą ir pripažinimo kultūrą – padeda siekti sveiko vaikų ir jaunimo elgesio skatinimo tikslo. Tai vyksta stiprinant ryšius su žmonėmis ir aplinkomis, kurie yra elgesio pavyzdžiai. Originaliame straipsnyje modelis pateikiamas kaip kylanti seka: atsižvelgiama į individualias savybes; šeimos, mokyklos, vietovės ir bendraamžių grupės suteikia galimybių dalyvauti, ugdo įgūdžius ir suteikia pripažinimą; iš to išauga asmeniniai ir struktūriniai ryšiai su tomis aplinkomis; aplinkos perduoda socialines normas, vertybes ir aiškias elgesio normas; o rezultatas yra teigiama vaikų ir jaunimo raida (pagal Hawkins, 1999).
CTC pokyčių teorija loginiame modelyje atvaizduoja visą prevencijos sistemą kartu su trumpalaikiais, vidutinės trukmės ir ilgalaikiais rezultatais, kurių galima tikėtis makro, mezo ir mikro lygmenimis. Sisteminės intervencijos, pavyzdžiui, tarpsektorinis bendradarbiavimas, tokiu būdu tampa savarankišku prevencijos ir sveikatos stiprinimo metodu makro ir mezo lygmenimis, siekiant pokyčių visų pirma mezo ir mikro lygmenimis. Loginis modelis, išplėstas pagal Hawkins ir kt. (2008a), apima šešis žingsnius:
- Įvestis: konsultacijos, mokymai, instrumentai ir paslaugos.
- Procesas (nuo 12 mėnesių): veikianti komanda ir veiklai pajėgi koalicija.
- Trumpalaikiai rezultatai (nuo 24 mėnesių): mokslu grįsto metodo priėmimas; bendradarbiavimas ir parama prevencijai; bendros normatyvinės nuostatos; socialinės raidos strategija.
- Tiesioginis produktas (nuo 24 mėnesių): tinkamų, veiksmingų prevencijos programų atranka ir įgyvendinimo pradžia.
- Tarpiniai rezultatai (nuo 36 mėnesių): rizikos veiksnių mažinimas ir apsauginių veiksnių stiprinimas.
- Ilgalaikiai rezultatai (nuo 60 mėnesių): mažiau probleminio elgesio ir geresnė sveikata.
Pirmieji žingsniai priklauso savivaldybės makro lygmeniui, vidurinieji – mezo lygmeniui, t. y. aplinkoms, tokioms kaip mokyklos, o paskutinieji – individo mikro lygmeniui. Modelis remiasi prielaida, kad (1) švietimo priemonės – mokymai ir proceso konsultavimas – stiprina dalyvių įgūdžius ir jų bendradarbiavimą bei padeda kurti struktūras ir išteklius (koalicijos gebėjimai); (2) taip sukurtos koalicijos sukelia sistemos pokytį savivaldybėje (daugiau mokslu grįstos praktikos ir tarporganizacinio bendradarbiavimo, su sveikata susijusių normų kaita, socialinės raidos strategijos įtvirtinimas); (3) savivaldybės įrodymais grįstomis priemonėmis sprendžia empiriškai nustatytus vietos poreikius ir valdo šį procesą užtikrindamos kokybę; ir (4) tarp vaikų ir jaunimo sumažėja aplinkos rizikos veiksnių ir padaugėja apsauginių veiksnių, probleminį elgesį keičia sveikesnis elgesys ir galiausiai pagerėja paauglių (psichinė) sveikata.
Veiksmingumas
JAV tyrimas (CYDS) nagrinėjo CTC veiksmingumą ir ekonominę naudą ir tai tebedaro ilgalaikiame tyrime. Šis atsitiktinių imčių kontroliuojamasis tyrimas apima 24 bendruomenes septyniose JAV valstijose (Hawkins ir kt., 2008a). Dabar yra daug publikacijų apie trumpalaikį, vidutinės trukmės ir ilgalaikį poveikį skirtingais lygmenimis, kiekviena jų atitinka aukščiau pateiktą loginį modelį.
Makro lygmeniu mokslu grįstos prevencijos ir sveikatos stiprinimo laipsnis pastebimai išaugo. Tikimybė pasiekti aukščiausią priėmimo balo lygį – laipsnį, kuriuo buvo priimtas mokslu grįstas prevencijos metodas – buvo daugiau nei penkis kartus didesnė CTC bendruomenėse nei kontrolinėse bendruomenėse (šansų santykis [ŠS] = 5,37; Brown ir kt., 2011). Poveikis tebebuvo pastebimas po penkerių metų (ŠS = 4,0; 95 % pasikliautinasis intervalas [PI] 2,51–5,49; Quinby ir kt., 2008). Jis priklauso nuo koalicijos gebėjimų stiprinimo sėkmės (Shapiro ir kt., 2015) ir yra tarpininkaujamas įgyjant naujų prevencijos įgūdžių bei tarporganizaciniu tinklų kūrimu. Jau ir taip aukšta įrodymais grįstų priemonių įgyvendinimo kokybė išliko metų metus ir buvo matoma dar po dvejų metų nuo tyrimo pabaigos (Fagan ir kt., 2012).
Mezo lygmeniu pirmieji poveikiai buvo matomi praėjus kiek mažiau nei trejiems metams, o kai kuriais atvejais – 1,67 metų po to, kai įrodymais grįstos priemonės buvo nukreiptos į nustatytus poreikius (Hawkins ir kt., 2008b). Daugiamatiame modelyje rizikos veiksniai, kuriuos kiekviena CTC bendruomenė buvo nustačiusi kaip prioritetinius, vidutiniškai šiek tiek sumažėjo – pavyzdžiui, menkas įsipareigojimas mokyklai, draugai, kurie elgiasi probleminiu būdu, šeimos konfliktai, maištingos nuostatos ir bendruomenės normos, toleruojančios paauglių alkoholio ir narkotikų vartojimą.
Mikro lygmeniu vaikai ir jaunimas už CTC bendruomenių ribų, palyginti su gyvenančiais jose, rodė didesnį naujų atvejų dažnį: pirmą kartą išgerto alkoholio (ŠS = 1,60; p < 0,05), pirmą kartą surūkytos cigaretės (ŠS = 1,79; p < 0,05), pirmo delinkventinio elgesio (ŠS = 1,41; p < 0,05) ir pirmo bedūmio tabako vartojimo (ŠS = 2,34; p < 0,01; Hawkins ir kt., 2009). Paaugliai už CTC bendruomenių ribų taip pat rodė didesnį alkoholio vartojimo paplitimą (ŠS = 1,25; 95 % PI 1,04–1,52), bedūmio tabako vartojimo (ŠS = 1,79; 95 % PI 1,23–2,62), kategorinio girtavimo (angl. binge drinking; ŠS = 1,40; 95 % PI 1,07–1,84) ir delinkventinio elgesio (ŠS = 1,34; 95 % PI 1,20–1,49; Hawkins ir kt., 2009). Ilgalaikis poveikis tebebuvo matomas, kai penktokų kohorta sulaukė 21 metų (Fagan ir kt., 2019).
Kartu su PROSPER – intervencija, naudojama tik JAV (Spoth ir kt., 2013) – CTC taigi yra vienintelis metodas, kurio poveikį bendruomenės lygmeniu rodo atsitiktinių imčių tyrimai. Remiantis tarpininkavimo analize, 96 % mažesnio probleminio elgesio paplitimo tarp CTC bendruomenių mokinių lemia jų aktyvesnis mokslu grįsto prevencijos metodo priėmimas (Brown ir kt., 2014).
Ekonominiai vertinimai rodo, kad CTC yra gera investicija ir pinigine išraiška. Kai įgyvendinimo sąnaudos buvo 556 JAV doleriai vienam paaugliui, grynoji nauda po penkerių metų buvo 3 920 dolerių vienam paaugliui, t. y. naudos ir sąnaudų santykis 8,22 : 1 (Kuklinski ir kt., 2015). Ilgalaikė analizė po dvylikos metų nuo pradinio matavimo, kai dalyviams buvo 23 metai, rodo, kad pagrindinių rezultatų (alkoholio, narkotikų, antisocialaus elgesio) naudos ir sąnaudų santykis yra 12,88 : 1; įtraukus antrinius rezultatus, pavyzdžiui, mokyklos baigimą, santykis padidėja iki 30,62 : 1 (Kuklinski ir kt., 2021).
Šios svetainės įrodymų puslapis šiuos rezultatus pateikia kartu su Australijos replikacija, Vokietijos vertinimu ir atsargesne 2025 m. Jungtinės Karalystės Youth Endowment Fund išvada.
Instrumentai
Poreikių analizė ir vertinimas: CTC jaunimo apklausa
Esminis CTC sistemos komponentas yra jaunimo apklausa. Internetinis klausimynas apima smurto, delinkventinio elgesio, alkoholio ir narkotikų vartojimo problemų, mokyklos nebaigimo, paauglių nėštumo, depresijos simptomų ir gerovės sritis. Jis taip pat fiksuoja rizikos ir apsauginius veiksnius keturiose srityse, iliustruotose čia pavyzdžiais iš Vokietijos adaptacijos (Groeger-Roth ir kt., 2015):
- Šeima (rizika: prastas šeimos vadovavimas vaikams, tėvų pritarimas antisocialiam elgesiui; apsauga: šeimos sutelktumas, šeimos galimybės prosocialiam dalyvavimui);
- Mokykla (rizika: mokymosi atsilikimas, menkas įsipareigojimas mokyklai; apsauga: mokyklos galimybės ir pripažinimas už prosocialų dalyvavimą);
- Vaikai ir jaunimas (rizika: susvetimėjimas ir maištingumas, draugai, rodantys antisocialų elgesį arba vartojantys psichoaktyviąsias medžiagas; apsauga: moralinės nuostatos ir aiškios normos, bendravimas su prosocialiais bendraamžiais);
- Vietovė (rizika: socialinė netvarka ir silpnas ryšys su vietove, suvokiamas alkoholio, tabako, narkotikų ir ginklų prieinamumas; apsauga: galimybės ir pripažinimas už prosocialų dalyvavimą).
Kai CTC perkeliama per sieną, apklausa išverčiama, pritaikoma ir iš naujo patikrinama dėl patikimumo. Pavyzdžiui, vokiškoji versija buvo išbandyta reprezentatyvioje imtyje ir praktikoje pasirodė perkeliama, atlikus metodinius pakeitimus (Groeger-Roth ir kt., 2015). Svarbios ir atskaitos vertės: jei regionas periodiškai vykdo savo apklausą – Žemutinėje Saksonijoje nuo 2013 m. kas dvejus metus apklausiama reprezentatyvi mokinių imtis (Soellner ir kt., 2018) – savivaldybė gali palyginti savo profilį su šiuo palyginamuoju rodikliu ir tiksliai pasakyti apie savo vietos poreikį. Puslapyje apie jaunimo apklausą instrumentas ir jo pritaikymai Europoje aprašyti išsamiau.
Įrodymais grįstos priemonės: registras
Ketvirtajame CTC etape bendruomenė prašoma suderinti savo prioritetinius veiksnius su programomis, kurių poveikis įrodytas. Tam reikia programų registro, įvertintų pagal aiškius įrodymų standartus. JAV originalas yra Blueprints for Healthy Youth Development; keletas Europos šalių nuo to laiko sukūrė savo registrus, o Europos registras Xchange apima Europoje įvertintas intervencijas. Ten, kur registro nebuvo, CTC tapo priežastimi jį sukurti: Vokietijos registras buvo įsteigtas 2011 m. būtent CTC procesui paremti ir dabar žinomas gerokai plačiau (Groeger-Roth, 2015; Brender ir kt., 2024). Puslapyje apie veiksmingų programų registrus išdėstytos galimybės Europos bendruomenei.
Sisteminė intervencija savivaldybės lygmeniu
CTC prevencijos sistemą sudaro penki etapai, atitinkantys visuomenės sveikatos veiksmų ciklą (problemos apibrėžimas, strategijos formulavimas, įgyvendinimas, vertinimas) ir ciklą „planuoti – daryti – tikrinti – veikti“. Per visą laikotarpį, kuris gali užtrukti ilgiau nei dvejus metus, dalyviai mokomi per penkis mokymo modulius ir juos lydi proceso konsultantai. Konkretūs instrumentai su apibrėžtais tikslais, tarpiniais rezultatais ir kriterijais tarnauja kokybės užtikrinimui ir kokybės tobulinimui bei palaiko procesą.
Remdamiesi pateikiamomis medžiagomis, mokymais, apklausomis ir konsultacijomis, vietos dalyviai įgalinami savivaldybės lygmeniu pritaikyti teoriškai ir empiriškai pagrįstą sistemos kaitos modelį ir įgyvendinti jį ilgalaikėje perspektyvoje. Tikslas – remiantis duomenimis ir poreikiais atrinkti įrodymais grįstas priemones ir įgyvendinti jas atsižvelgiant į vietos sąlygas, kad sumažėtų rizikos veiksnių, sustiprėtų apsauginiai veiksniai ir taip pagerėtų jaunimo sveikata. Kaip sisteminė intervencija, CTC integruoja esamas vietos struktūras ir organizacijas ir per naujus sprendimų priėmimo bei plėtros organus įtraukia jas, taip pat gyventojus, į visą procesą. Taip savivaldybės potencialą galima išnaudoti kuo pilniau, sutelkti išteklius, išlaisvinti energiją ir užtikrinti skaidrumą.
1 etapas: pasirengimas CTC
Pirmiausia sukuriamos struktūrinės ir kadrų sąlygos CTC įgyvendinti savivaldybėje. Tai apima pagrindinių įstaigų sprendimų priėmėjų branduolio grupės sudarymą, pagrindinio asmens, kuris palaikys visą procesą savivaldybėje, nustatymą ir susitarimą, kas koordinuos CTC. Galima naudoti esamus tinklus ir, jei reikia, juos plėsti. Taip pat reikia išsiaiškinti ir suderinti būtinas pagrindines sąlygas.
2 etapas: CTC pristatymas ir paramos telkimas
Atliekama vaikų ir jaunimo apklausa, kurią išorės specialistai išanalizuoja, kad būtų nustatyta pradinė padėtis ir prevencijos poreikiai (padidėję rizikos veiksniai, silpni apsauginiai veiksniai; žr. 3 etapą). Įsteigiama pagrindinių vietos lyderių grupė, kuriai vadovauja įtakingas asmuo – paprastai meras arba apskrities administracijos vadovas. Tuo pat metu steigiamoje turėtų dalyvauti svarbiausios vietos institucijos ir vaikų bei paauglių sveikatos, prevencijos ir sveikatos stiprinimo ekspertai.
3 etapas: bendruomenės profilio rengimas
Pagrindinis dėmesys skiriamas pagrindinių rizikos ir apsauginių veiksnių bei probleminio elgesio nustatymui ir prioritetų parinkimui. Be jaunimo apklausos, profilis remiasi regioninės sveikatos ataskaitų duomenimis, administraciniais duomenimis, pavyzdžiui, vaiko teisių apsaugos atvejų skaičiumi ir socialinės atskirties rodikliais, ir policijos nusikalstamumo statistika. Taip pat analizuojamos esamos prevencijos ir sveikatos stiprinimo paslaugos, kad būtų panaudotos esamos struktūros ir patirtis, užpildytos spragos ir išvengta dubliavimo.
4 etapas: veiksmų plano rengimas
Dalyviai apibrėžia patikrinamus tikslus sprendžiamam probleminiam elgesiui, apsauginių veiksnių stiprinimui ir rizikos veiksnių mažinimui. Tuo tikslu pagal poreikį iš registro atrenkamos įrodymais grįstos programos ir parengiama koncepcija, kaip esamas paslaugas susieti su naujai atrinktomis. Esminga, kad pagrindinių lyderių grupė patvirtintų veiksmų planą, kad savivaldybė laikytų planą savu ir būtų skirti reikiami ištekliai.
5 etapas: veiksmų plano įgyvendinimas
Atrinktos priemonės dabar įgyvendinamos ir teikiamos. Peržiūrima reikiama organizacinė struktūra, prireikus įtraukiamos kitos institucijos ir sudaromi bendradarbiavimo susitarimai. Šis etapas neturi laiko ribos. Siekiant išmatuoti elgesio lygmens pokyčius savivaldybės nustatytų prioritetinių rizikos ir apsauginių veiksnių srityse, jaunimo apklausa kartojama kas dvejus ar trejus metus. Ji taip pat yra pagrindas koreguoti veiksmų planą.
Savivaldybių pradinės sąlygos ir pagrindinės aplinkybės tokiai koncepcijai kaip CTC labai skiriasi. Viena svarbi sąlyga yra savivaldybės dydis ir iš jo išplaukiantis vietos dalyvių kraštovaizdžio sudėtingumas. Vokietijoje CTC buvo įgyvendinama visų pirma kaimo apskrityse ir mažesnėse savivaldybėse, tačiau dabar yra teigiamos patirties ir didesniuose miestuose: vienas didelis miestas pranešė, kad CTC, be kita ko, pagerino savivaldybės administracijos jaunimo, mokyklų, miesto planavimo ir sveikatos planavimo skyrių bendradarbiavimą.
Perėjimas per sieną: ką rodo Vokietijos adaptacija
CTC buvo pritaikyta Vokietijos kontekstui 2009–2012 m. ES finansuotame bandomajame projekte, kuriam vadovavo Žemutinės Saksonijos nusikalstamumo prevencijos taryba (Landespräventionsrat Niedersachsen). Perkėlimas apėmė (1) sisteminės intervencijos koncepciją savivaldybės lygmeniu, (2) jaunimo apklausą ir (3) veiksmingų programų registrą. Po galimybių tyrimo (Schubert ir kt., 2013) CTC Žemutinėje Saksonijoje nuo 2013 m. įgyvendinama kaip nuolatinė programa (Groeger-Roth, 2018), o 2018 m. įsteigtas nacionalinis perkėlimo biuras remia įgyvendinimą kitose federalinėse žemėse. Koncepcija skirta skirtingo dydžio ir struktūros savivaldybėms – apskritims, miestams ir miestų rajonams – o savivaldybės tarybos sprendimas yra dalyvavimo sąlyga, siekiant užtikrinti platų vietos pritarimą ir pasirengimą. Kaip ir JAV originale, Vokietijos CTC sistema remiasi socialinės raidos modeliu, loginiu modeliu ir penkių etapų intervencija.
Adaptacija visų pirma buvo struktūrinė ir kultūrinė. Skirtingai nei JAV, Vokietijoje CTC paprastai remiasi esamomis struktūromis ir tinklais ir gali juos išplėsti kadrais ir struktūra. Nors JAV vietos koalicijose vyrauja savanoriai, Vokietijoje dirbama pirmiausia su esamomis profesinėmis struktūromis. Lydimieji mokymai buvo atitinkamai pakoreguoti, o CTC instrumentai pritaikyti kalbiškai ir kultūriškai. Daug kas iš to tikriausiai tinka ir kitoms Europos gerovės valstybėms, kur savivaldybė, suburianti prie vieno stalo mokyklas, jaunimo tarnybas, sveikatos paslaugas ir policiją, sušaukia jau esamus specialistus, o ne verbuoja nesamus savanorius.
Išvados ir perspektyvos
Intervencijos, nukreiptos į sąlygas, ir kombinuotos intervencijos, nukreiptos ir į elgesį, ir į sąlygas, įgyvendinamos ir vertinamos rečiau, nei rodo pripažinta jų svarba, iš dalies dėl jų sudėtingumo ir tinkamų tyrimo planų trūkumo. Tai taikoma ir savivaldybių prevencijai bei sveikatos stiprinimui su sistemiškai valdomomis tarpsektorinėmis koalicijomis. Būtent sudėtingų, ilgalaikių intervencijų atveju galutinių naudos gavėjų (psichinės) sveikatos pokyčiai matuojami retai, o produkto ir rezultato rodiklių, pirminių ir antrinių duomenų susiejimo dažnai trūksta.
Čia ir ateina CTC prevencijos sistema. Kruopščiai įgyvendinant ir intensyviai remiant savivaldybes, teigiamas poveikis atsiranda visais lygmenimis ir yra ilgalaikis.
CTC yra įrodymais grįsta intervencijos strategija, nuosekliai paremta teorija, įtraukianti empirinius rezultatus ir įgyvendinama užtikrinant kokybę. Jos tikslas – suteikti savivaldybėms galimybę parengti vietos sąlygoms pritaikytą strategiją, užkertančią kelią paauglių psichosocialinėms problemoms. Tuo CTC bando suderinti įrodymų ir dalyvavimo reikalavimus, kad būtų pasiektas kuo platesnis mokslu grįsto metodo priimtinumas. Maždaug prieš penkiolika metų perkelta į Vokietiją ir pritaikyta struktūriškai bei kultūrai jautriai, sisteminė intervencija nuo to laiko paplito keliose federalinėse žemėse, o adaptacijų yra keliose kitose Europos šalyse.
Rašant originalų straipsnį, federalinės valdžios finansuojamas tyrimas CTC-EFF (2020–2023 m.) klasteriniu nerandomizuotu kontroliuojamuoju tyrimu nagrinėjo, ar Vokietijoje galima pakartoti pirminio JAV tyrimo poveikį: 22 suderintose CTC ir palyginamųjų savivaldybių porose, skirtingo dydžio ir socialinės struktūros, keturiose federalinėse žemėse (Röding ir kt., 2022, 2026). Pirmosios skerspjūvio analizės parodė aiškius ryšius: savivaldybės, kuriose stiprus prevencijos bendradarbiavimas, daug dažniau įgyvendina mokslu grįstą prevenciją (ŠS 26,05), kaip ir savivaldybės, kuriose stipri bendruomenės galia (ŠS 19,29; Birgel ir kt., 2023a); o ten, kur bendri savivaldybės prevencijos gebėjimai didesni, paaugliai rečiau vartoja psichoaktyviąsias medžiagas (ŠS 0,28; alkoholio ŠS 0,30, tabako ŠS 0,09; Birgel ir kt., 2023b). Abu darbai remiasi skerspjūvio duomenimis ir rodo ryšius, o ne priežastinį poveikį.
Literatūra
Beelmann, A., Pfost, M., & Schmitt, C. (2014). Prävention und Gesundheitsförderung bei Kindern und Jugendlichen. Eine Meta-Analyse der deutschsprachigen Wirksamkeitsforschung. Zeitschrift für Gesundheitspsychologie, 22(1), 1–14. https://doi.org/10.1026/0943-8149/a000104
Bengel, J., Meinders-Lücking, F., & Rottmann, N. (2009). Schutzfaktoren bei Kindern und Jugendlichen – Stand der Forschung zu psychosozialen Schutzfaktoren für Gesundheit (Vol. 35). Bundeszentrale für gesundheitliche Aufklärung.
Birgel, V., Walter, U., & Röding, D. (2023a). Relating community capacity to the adoption of an evidence-based prevention strategy: A community-level analysis. Journal of Public Health. https://doi.org/10.1007/s10389-023-02159-x
Birgel, V., Röding, D., Reder, M., Soellner, R., & Walter, U. (2023b). Contextual effects of community capacity as a predictor for adolescent alcohol, tobacco, and illicit drug use: A multi-level analysis. SSM – Population Health, 24, 101521. https://doi.org/10.1016/j.ssmph.2023.101521
Brender, R., Bremer, K., Kula, A., Groeger-Roth, F., & Walter, U. (2024). Evidenzregister Grüne Liste Prävention – Analyse der gelisteten wirksamkeitsgeprüften Programme. Das Gesundheitswesen, 86(7), 474–482. https://doi.org/10.1055/a-2308-7256
Brown, E. C., Hawkins, J. D., Arthur, M. W., & Briney, J. S. (2011). Prevention service system transformation using Communities That Care. Journal of Community Psychology, 39(2), 183–201. https://doi.org/10.1002/jcop.20426
Brown, E. C., Hawkins, J. D., Rhew, I. C., Shapiro, V. B., Abbott, R. D., Oesterle, S., Arthur, M. W., Briney, J. S., & Catalano, R. F. (2014). Prevention system mediation of Communities That Care effects on youth outcomes. Prevention Science, 15(5), 623–632. https://doi.org/10.1007/s11121-013-0413-7
Catalano, R. F., & Hawkins, J. D. (1996). The social development model: A theory of antisocial behavior. In J. D. Hawkins (Ed.), Delinquency and crime: Current theories (pp. 149–197). Cambridge University Press.
Decker, L., von Holt, I., Ünlü, S., Walter, U., & Röding, D. (2025). Early effects of Communities That Care on the adoption and implementation fidelity of evidence-based prevention programs in communities: Results from a quasi-experimental study. Prevention Science, 26, 621–633. https://doi.org/10.1007/s11121-025-01823-w
Fagan, A. A., Hanson, K., Briney, J. S., & Hawkins, J. D. (2012). Sustaining the utilization and high quality implementation of tested and effective prevention programs using the Communities That Care prevention system. American Journal of Community Psychology, 49, 365–377. https://doi.org/10.1007/s10464-011-9463-9
Fagan, A. A., Hawkins, J. D., Catalano, R. F., & Farrington, D. P. (2019). Communities That Care: Building community engagement and capacity to prevent youth behavior problems. Oxford University Press.
Gloppen, K. M., Brown, E. C., Wagenaar, B. H., Hawkins, J. D., Rhew, I. C., & Oesterle, S. (2016). Sustaining adoption of science-based prevention through Communities That Care. Journal of Community Psychology, 44(1), 78–89. https://doi.org/10.1002/jcop.21743
Groeger-Roth, F. (2015). Verfügbarkeit von evaluierten Präventionsprogrammen für Verhaltensprobleme von Kindern und Jugendlichen – Die „Grüne Liste Prävention“. In J. Klauber, C. Günster, B. Gerste, B. P. Robra, & N. Schmacke (Eds.), Versorgungs-Report 2015. Schwerpunkt „Kinder und Jugendliche“ (pp. 297–306). Schattauer.
Groeger-Roth, F. (2018). Prävention von psychischen Störungen auf der kommunalen Ebene: Zur Umsetzung von Communities That Care – CTC in Deutschland. In H. Christiansen, D. Ebert, & B. Röhrle (Eds.), Prävention und Gesundheitsförderung, Bd. VI, Entwicklungen und Perspektiven (pp. 177–194). dgvt-Verlag.
Groeger-Roth, F., Frisch, J. U., Benit, N., & Soellner, R. (2015). Risikofaktoren für problematischen Substanzkonsum von Jugendlichen – Zur Anwendbarkeit des Communities That Care Schülersurveys auf kommunaler Ebene. Sucht, 61(4), 237–249. https://doi.org/10.1024/0939-5911.a000379
Harachi, T. W., Ayers, C. D., Hawkins, J. D., Catalano, R. F., & Cushing, J. (1996). Empowering communities to prevent adolescent substance abuse: Process evaluation results from a risk- and protection-focused community mobilization effort. Journal of Primary Prevention, 16(3), 233–254. https://doi.org/10.1007/BF02407424
Harachi Manger, T., Hawkins, J. D., Haggerty, K. P., & Catalano, R. F. (1992). Mobilizing communities to reduce risks for drug abuse: Lessons on using research to guide prevention practice. Journal of Primary Prevention, 13, 3–22. https://doi.org/10.1007/BF01341778
Hawkins, J. D. (1999). Preventing crime and violence through Communities That Care. European Journal on Criminal Policy and Research, 7, 443–458. https://doi.org/10.1023/A:1008769321118
Hawkins, J. D., & Catalano, R. F. (2005). Investing in your community’s youth: An introduction to the Communities That Care system. Channing Bete.
Hawkins, J. D., Catalano, R. F., Arthur, M. W., Egan, E., Brown, E. C., Abbott, R. D., & Murray, D. M. (2008a). Testing Communities That Care: The rationale, design and behavioral baseline equivalence of the Community Youth Development Study. Prevention Science, 9, 178–190. https://doi.org/10.1007/s11121-008-0092-y
Hawkins, J. D., Brown, E. C., Oesterle, S., Arthur, M. W., Abbott, R. D., & Catalano, R. F. (2008b). Early effects of Communities That Care on targeted risks and initiation of delinquent behavior and substance use. Journal of Adolescent Health, 43(1), 15–22. https://doi.org/10.1016/j.jadohealth.2008.01.022
Hawkins, J. D., Oesterle, S., Brown, E. C., Arthur, M. W., Abbott, R. D., & Catalano, R. F. (2009). Results of a type 2 translational research trial to prevent adolescent drug use and delinquency: A test of Communities That Care. Archives of Pediatrics and Adolescent Medicine, 163(9), 789–798. https://doi.org/10.1001/archpediatrics.2009.141
Hawkins, J. D., Van Horn, M. L., & Arthur, M. W. (2004). Community variation in risk and protective factors and substance use outcomes. Prevention Science, 5, 215–220. https://doi.org/10.1023/B:PREV.0000045355.53137.45
Hawkins, J. D., & Weis, J. G. (1985). The social development model: An integrated approach to delinquency prevention. Journal of Primary Prevention, 6(2), 73–97. https://doi.org/10.1007/BF01325432
Kuklinski, M. R., Fagan, A. A., Hawkins, J. D., Briney, J. S., & Catalano, R. F. (2015). Benefit-cost analysis of a randomized evaluation of Communities That Care: Monetizing intervention effects on the initiation of delinquency and substance use through grade 12. Journal of Experimental Criminology, 11, 165–192. https://doi.org/10.1007/s11292-014-9226-3
Kuklinski, M. R., Oesterle, S., Briney, J. S., & Hawkins, J. D. (2021). Long-term impacts and benefit–cost analysis of the Communities That Care prevention system at age 23, 12 years after baseline. Prevention Science, 22(4), 452–463. https://doi.org/10.1007/s11121-021-01218-7
Monahan, K. C., Oesterle, S., Rhew, I., & Hawkins, J. D. (2014). The relation between risk and protective factors for problem behaviors and depressive symptoms, antisocial behavior, and alcohol use in adolescence. Journal of Community Psychology, 42, 621–638. https://doi.org/10.1002/jcop.21642
O’Connell, M. E., Boat, T., & Warner, K. E. (Eds.). (2009). Preventing mental, emotional, and behavioral disorders among young people: Progress and possibilities. The National Academies Press.
Quinby, R. K., Hanson, K., Brooke-Weiss, B., Arthur, M. W., & Hawkins, J. D. (2008). Installing the Communities That Care prevention system: Implementation progress and fidelity in a randomized controlled trial. Journal of Community Psychology, 36(3), 313–332. https://doi.org/10.1002/jcop.20194
Röding, D., Soellner, R., Reder, M., Birgel, V., Kleiner, C., Stolz, M., Groeger-Roth, F., Krauth, C., & Walter, U. (2021). Study protocol: A non-randomized community trial to evaluate the effectiveness of the Communities That Care prevention system in Germany. BMC Public Health, 21, 1927. https://doi.org/10.1186/s12889-021-11935-x
Röding, D., Reder, M., Soellner, R., Birgel, V., Stolz, M., Groeger-Roth, F., & Walter, U. (2022). Evaluation des wissenschaftsbasierten kommunalen Präventionssystems Communities That Care: Studiendesign und Baseline-Äquivalenz intermediärer Outcomes. Prävention und Gesundheitsförderung, 18, 316–326. https://doi.org/10.1007/s11553-022-00972-y
Röding, D., von Holt, I., Decker, L., & Walter, U. (2026). Early effects of Communities That Care on system transformation: A non-randomized community trial in Germany. Prevention Science. https://doi.org/10.1007/s11121-026-01961-9
Rönnau-Böse, M., & Fröhlich-Gildhoff, K. (2015). Resilienz und Resilienzförderung über die Lebensspanne. Kohlhammer. https://doi.org/10.17433/978-3-17-026057-3
Schubert, H., Veil, K., Spieckermann, H., & Abels, S. (2013). Evaluation des Modellprogramms „Communities That Care“ in Niedersachsen. Theoretische Grundlagen und empirische Befunde zur sozialräumlichen Prävention in Netzwerken. Verlag Sozial · Raum · Management.
Shapiro, V. B., Oesterle, S., & Hawkins, J. D. (2015). Relating coalition capacity to adoption of science-based prevention in communities: Evidence from a randomized trial of Communities That Care. American Journal of Community Psychology, 55, 1–12. https://doi.org/10.1007/s10464-014-9684-9
Soellner, R., Reder, M., & Frisch, J. U. (2018). Communities That Care: Schülerbefragung in Niedersachsen 2017. Universitätsverlag Hildesheim.
Spoth, R., Redmond, C., Shin, C., Greenberg, M., Feinberg, M., & Schainker, L. (2013). PROSPER community–university partnership delivery system effects on substance misuse through 6½ years past baseline from a cluster randomized controlled intervention trial. Preventive Medicine, 56(3–4), 190–196. https://doi.org/10.1016/j.ypmed.2012.12.013
Sundell, K., Beelmann, A., Hasson, H., & von Thiele Schwarz, U. (2016). Novel programs, international adoptions, or contextual adaptations? Meta-analytical results from German and Swedish intervention research. Journal of Clinical Child and Adolescent Psychology, 45(6), 784–796. https://doi.org/10.1080/15374416.2015.1020540
Walter, U., Röding, D., Kruse, S., & Quilling, E. (2019). Modelle und Evidenzen der intersektoralen Kooperation in der lebensweltbezogenen Prävention und Gesundheitsförderung. Abschlussbericht. GKV-Spitzenverband.