Pozityvi jaunimo raida: veiksmingas bendruomenių prevencijos ir sveikatos stiprinimo požiūris

JAV tikrintų programų vaikams ir jaunimui registras, kurį tvarko Kolorado universiteto Boulderyje Institute of Behavioral Science. Jis sertifikuoja trimis pakopomis. Pakopai Promising reikia vieno atsitiktinių imčių kontroliuojamojo tyrimo arba dviejų kvazieksperimentinių vertinimų, nuosekliai teigiamo poveikio ir įrodymų apie žalą nebuvimo. Pakopa Model papildomai reikalauja antro aukštos kokybės tyrimo ir bent vieno tolesnio stebėjimo praėjus dvylikai ar daugiau mėnesių po intervencijos pabaigos. Pakopa Model Plus papildomai reikalauja replikacijos, kurią atlieka tyrėjai, nepriklausantys programos kūrėjų komandai. Būtent šiuos įrodymų standartus taikė projekto CTC European Network apžvalga, vertindama Europos programas registrui Xchange.

Stebimasis tyrimas: grupė stebima laikui bėgant, o vėliau skirstoma pagal tai, ar gavo programą, ar ne; niekas atsitiktinai neskiriamas į grupes. Perspektyvinė kohorta pradedama stebėti dabar ir stebima ateityje, o retrospektyvinė analizuoja įvykių eigą, kuri jau pasibaigė. Kadangi grupės nuo pat pradžių gali skirtis, paslėptų iškraipančiųjų veiksnių rizika išlieka didesnė nei atsitiktinių imčių tyrime.

Darbinis CTC proceso organas: specialistai, vadovaujantys mokykloms, jaunimo centrams, šeimos paslaugoms ir klubams, kartu su gyventojais ir, geriausia, pačiais jaunuoliais. Taryba nagrinėja bendruomenės profilį, nustato prioritetus ir parenka programas. Ji skiriasi nuo pagrindinių lyderių grupės, kuri suteikia įgaliojimus ir išteklius. Vokietijoje vadinama Gebietsteam, JAV – community board.

Socialinio darbo tradicija, kurioje gyventojai ir vietos institucijos skatinami patys nustatyti savo poreikius ir pagal juos veikti, užuot gavę paslaugas iš išorės. CTC autoriai šį požiūrį aiškiai priskiria šiai tradicijai: bendruomenė pati renka duomenis, pati nustato prioritetus ir pati yra savo plano šeimininkė. Vokiškai kalbančiose šalyse vadinama Gemeinwesenarbeit.

Atsitiktinių imčių kontroliuojamasis tyrimas, įrodęs CTC veiksmingumą. Pradėtas 2003 m., jame septyniose JAV valstijose 24 nedideli miesteliai buvo suporuoti ir iš kiekvienos poros vienas atsitiktine tvarka paskirtas CTC grupei; daugiau nei 4 400 jaunuolių buvo stebimi nuo dešimties metų iki pilnametystės. CTC miesteliuose jaunuoliai psichoaktyviąsias medžiagas pradėjo vartoti vėliau, rodė mažiau delinkventinio elgesio ir smurto, o skirtumai išliko iki 21 metų amžiaus.

Tai, kiek tikras yra teiginys apie poveikį, o ne tai, koks didelis pasirodo esąs pats poveikis. GRADE tai apibūdina kaip pasitikėjimą poveikio įverčiu ir vertina pagal tai, kiek tikėtina, kad tolesni tyrimai šį pasitikėjimą pakeis. Žaliasis prevencijos sąrašas įrodomąją galią vertina atskirai nuo tyrimo plano ir sieja ją su grupių dydžiu, tyrimų skaičiumi ir tuo, ar yra vokiečių kalbos šalių tyrimų rezultatų.

Grupė, kuri negauna programos ir todėl parodo, kaip dalyviai tikriausiai būtų keitęsi be jos. Šio atskaitos taško niekada neįmanoma stebėti, jį galima tik įvertinti; poveikis yra skirtumas tarp to, kas įvyko, ir to, kas būtų įvykę be priemonės. Be palyginamosios grupės lieka neaišku, ar pokytis priklauso nuo programos, ar nuo brendimo, ankstesnės patirties ir tuo pat metu veikiančių kitų įtakų.

Keturi lygmenys vietoj skirstymo į veiksmingas ir neveiksmingas programas: programa iš pradžių tik aprašoma, paskui teoriškai pagrindžiama, po to paremiama pirmaisiais praktikos požymiais ir galiausiai priežastinio ryšio įrodymais. Kuo žemesnis lygmuo, tuo laisviau galima rinktis vertinimo planą; priežastiniam teiginiui tinka tik tokie planai, kurie jį leidžia daryti. Žaliojo prevencijos sąrašo vertinimo schema remiasi šiuo modeliu.

Matas, rodantis, kokio dydžio yra skirtumas, nepriklausomai nuo imties dydžio. Prevencijoje dažniausiai naudojamas Coheno d: vidurkių skirtumas, padalytas iš sklaidos. Skirtingai nei p reikšmė, efekto dydis parodo poveikio mastą ir leidžia tyrimus lyginti tarpusavyje; todėl Žaliasis prevencijos sąrašas jo reikalauja tyrimuose su kontroline grupe.

Pakartotinis matavimas, atliekamas pasibaigus programai. Jis parodo, ar poveikis išlieka, ar buvo matomas tik kol priemonė veikė. Prevencijos tyrimų draugijos (Society for Prevention Research) standartai reikalauja bent vieno ilgalaikio matavimo pagrįstu atstumu nuo intervencijos pabaigos ir protingu minimumu laiko šešis mėnesius; Žaliasis prevencijos sąrašas taiko tą patį intervalą ir tikisi, kad iki to laiko išliks bent vienas teigiamas poveikis.

Internetinis veiksmingumo patikrintų prevencijos programų registras, kurį tvarko Žemutinės Saksonijos nusikalstamumo prevencijos taryba (Landespräventionsrat Niedersachsen); jame nurodyti kiekvienos programos veikiami rizikos ir apsauginiai veiksniai. Vokietijos CTC bendruomenės iš jo ketvirtajame etape renkasi patikrintas programas. Registras prieinamas tik vokiečių kalba.

Bendruomenės žmonės, kurie valdo biudžetus, formuoja politiką ir gali įpareigoti savo organizaciją: meras ar savivaldybės administracijos vadovas, policijos vadovas, švietimo administracijos vadovas, taip pat sveikatos, verslo, tikinčiųjų bendruomenių ir žiniasklaidos lyderiai. Jie suteikia CTC procesui įgaliojimus ir išteklius, sudaro bendruomenės tarybą ir reikalauja, kad ji ir koordinatorius atsiskaitytų už rezultatus, o darbą išlaiko ir pasibaigus vienam finansavimo ciklui. Esmė yra darbų pasidalijimas: bendruomenės taryba atlieka analizę, nustato prioritetus ir planuoja, o pagrindiniai vietos lyderiai šį darbą įgalina ir veikia pagal jos rekomendacijas.

Programa turi metodinį vadovą, kai rašytinės veiksmų gairės nustato, kas, kada ir su kuo vyksta; tik tada ją galima kartoti kitur ir apskritai išbandyti. Tai, kaip tiksliai šių gairių laikomasi, iš dalies lemia sėkmę: beveik 500 tyrimų apžvalga parodė, kad ten, kur programos įgyvendinimo tikslumas buvo didelis, poveikis buvo bent du ar tris kartus didesnis. Todėl Žaliasis prevencijos sąrašas reikalauja turėti metodinius vadovus, mokymus ir kokybės kontrolės priemones.

Kelių to paties klausimo tyrimų rezultatų statistinis sujungimas į vieną apibendrintą įvertį; terminą 1976 m. įvedė Gene Glass, kai analizavo didelį pavienių tyrimų rezultatų rinkinį. Kiekvienas tyrimas sveriamas, paprastai pagal tai, kiek tiksliai matavo, o rezultatas pateikiamas su pasikliautinuoju intervalu ir rodikliu, parodančiu, kiek tyrimų rezultatai tarpusavyje skiriasi. Metaanalizė negali ištaisyti sujungiamų tyrimų trūkumų: kai pirminių įrodymų yra nedaug, jie vienpusiški arba gauti kitoje aplinkoje, apibendrintas dydis visa tai paveldi.

Geografinis vienetas, kuriame vyksta CTC procesas. Tai ne administracinė riba, o teritorija, kurios gyventojai dalijasi mokyklomis, paslaugomis ir kasdieniu gyvenimu ir kurios specialistai vieni kitus pažįsta. Svarbu ją gerai pasirinkti: jaunimo apklausos teritorija ir veiksmų teritorija turi sutapti, antraip koalicija veiks pagal profilį, kurio teritorija neatpažįsta. Vokiškai vadinama Sozialraum.

Požiūris, kuris paauglystę laiko augimo laikotarpiu, kurį reikia remti, o ne problemų rinkiniu, kurių reikia išvengti, ir kuris ugdo kompetenciją, pasitikėjimą, ryšį, charakterį ir indėlį. Jis turi bendras teorines šaknis su CTC – socialinės raidos modelį, o CTC dėmesys apsauginiams veiksniams yra ta vieta, kur šie du požiūriai susitinka.

Gyventojų dalis, kuriai tam tikru laiko momentu ar per tam tikrą laikotarpį būdinga tam tikra savybė, pavyzdžiui, penkiolikmečių, vartojusių alkoholį per pastarąsias trisdešimt dienų, dalis. Paplitimas skaičiuoja esamus atvejus, todėl priklauso ir nuo to, kiek atsiranda naujų atvejų, ir nuo to, kiek trunka kiekvienas iš jų; naujų atvejų dažnis skaičiuoja tik per laikotarpį atsiradusius naujus atvejus. Priemonė, trumpinanti epizodą, sumažina paplitimą nepakeisdama naujų atvejų dažnio, todėl prevencijos tyrimuose šie du rodikliai pateikiami atskirai.

Klasifikacija pagal tikslinę grupę, o ne pagal laiką. Bendrosios prevencijos pasiūlymai skirti visiems gyventojams, nenustačius individualios rizikos; atrankinės – pogrupiams, kurių rizika gerokai didesnė už vidutinę; tikslinės – pavieniams jaunuoliams, kuriems pasireiškia pirmieji požymiai, dar nesudarantys pagrindo diagnozei. CTC veikia bendrosios ir atrankinės prevencijos lygmenimis.

Klasifikacija pagal tai, kuriuo momentu įsikišama. Pirminė prevencija prasideda dar prieš sutrikimui atsirandant ir mažina naujų atvejų skaičių; antrinė prevencija trumpina jau prasidėjusias eigas anksti aptinkant ir gydant; tretinė prevencija mažina sutrikimo paliekamą negalią. Į Žaliąjį prevencijos sąrašą patenka tik pirminės ir antrinės prevencijos programos, nes tai atitinka CTC kryptį.

Sąlygos, mažinančios probleminio elgesio tikimybę ir skatinančios sveiką raidą: tvirti ryšiai su šeima, mokykla ir bendruomene, aiškios elgesio normos, galimybės prisidėti, įgūdžiai jomis pasinaudoti ir pripažinimas už tai. Socialinės raidos modelyje jie yra tai, iš ko sudarytas ryšys. Apsaugos stiprinimas CTC svarbus tiek pat, kiek rizikos mažinimas.

Tyrimo planas su palyginamąja grupe, bet be atsitiktinio paskirstymo: kas gauna programą, lemia praktika. Lauko sąlygomis tai dažnai vienintelė įmanoma galimybė, tačiau reikia papildomų atsargumo priemonių, pavyzdžiui, kelių matavimo taškų, statistinės kontrolės ar palaipsniui plečiamo įgyvendinimo, nes programos ir palyginamosios grupės gali sistemingai skirtis.

Tyrimas, kuriame dalyviai atsitiktinai paskiriami į programos arba palyginamąją grupę (angl. randomised controlled trial, RCT). Kadangi atsitiktinumas grupes daro vidutiniškai palyginamas, skirtumą pabaigoje lengviau priskirti programai, o ne anksčiau buvusiems skirtumams. Prevencijos tyrimų draugijos standartai, norint teigti veiksmingumą (angl. efficacy), reikalauja bent dviejų metodologiškai griežtų tyrimų su nuosekliai teigiamais rezultatais ir bent vieno reikšmingo ilgalaikio matavimo.

Jaunuolio šeimos, mokyklos, bendraamžių grupės ar gyvenamosios aplinkos sąlygos, didinančios probleminio elgesio, pavyzdžiui, psichoaktyviųjų medžiagų vartojimo, smurto, teisės pažeidimų ar ankstyvo mokyklos palikimo, tikimybę. Daugelis jų veikia kelis rezultatus vienu metu. CTC juos matuoja vietoje per jaunimo apklausą ir prašo bendruomenės teikti pirmenybę tiems, kurie labiausiai padidėję.

Aarono Antonovskio klausimas, kas žmones išlaiko sveikus, o ne kas juos susargdina. Pagrindinė jo idėja – darnos jausmas, susidedantis iš suprantamumo, valdomumo ir prasmingumo – glaudžiai atitinka apsauginius veiksnius, su kuriais dirba CTC. Terminas plačiai vartojamas Europos sveikatos skatinime ir rečiau JAV prevencijos literatūroje.

Raidos teorija, esanti CTC pagrindu, kurią suformulavo Richard F. Catalano ir J. David Hawkins. Pagal ją jaunuoliai užmezga ryšį su tais socialiniais vienetais, prosocialiais ar antisocialiais, kurie jiems suteikia galimybių, įgūdžių jomis pasinaudoti ir pripažinimą už tai, o paskui perima tų vienetų normas. Todėl prevencija reiškia šių trijų sąlygų kūrimą šeimoje, mokykloje ir bendruomenėje. Socialinės raidos strategija yra praktinė jos forma.

Radinys vadinamas statistiškai reikšmingu, kai duomenys būtų pakankamai mažai tikėtini darant prielaidą, kad skirtumo nėra; įprastas slenkstis yra 5 %. Amerikos statistikos asociacija (American Statistical Association) pažymi, kad p reikšmė neparodo nei poveikio dydžio, nei rezultato svarbos ir kad moksliniai ar politiniai sprendimai neturėtų priklausyti nuo to, ar ji nukrenta žemiau slenksčio.

Surašyta prielaida, kaip programa veikia: kokie žingsniai veda nuo priemonės per tarpinius rezultatus prie numatyto tikslo ir kokios sąlygos turi būti tenkinamos pakeliui. Ji parengiama prieš įgyvendinimą kartu su dalyviais ir nustato, kas vėliau bus matuojama. Žaliajame prevencijos sąraše pokyčių teorijos tyrimas yra vienos žvaigždutės vertinimo lygmuo: jis tikrina numanomą poveikių grandinę, o ne poveikį, palyginus su kontroline grupe.

Klausimas, ar kitur sukurta programa veiks ir čia. Kyla įtampa tarp įgyvendinimo tikslumo ir tinkamumo: griežtas perėmimas nepataiko į tikslinę grupę, laisvas pritaikymas gali pašalinti būtent tuos elementus, kurie veikė, o pusiausvyrą galima rasti tik sąmoningai ir ją užfiksavus raštu. Žaliasis prevencijos sąrašas perkeliamumą vertina pagal vokiečių kalbos šalyse atliktų tyrimų skaičių keturiais laipsniais – nuo užtikrinto iki neaiškaus.

Standartizuotas anoniminis klausimynas, kurį CTC bendruomenė pateikia moksleiviams, paprastai nuo vienuolikos iki septyniolikos metų, siekdama išmatuoti rizikos ir apsauginius veiksnius savo vietovėse. Atsakymai pateikiami teritorijai arba amžiaus grupei, niekada atskiram asmeniui ar klasei, o iš jų sudarytas profilis yra tai, ką trečiasis etapas paverčia trumpu prioritetų sąrašu. Nacionalinės adaptacijos išverčia skales, išima netinkamus klausimus ir juos pakartotinai išbando: vokiškoji versija patvirtinta kaip iš esmės vienamatė ir validi, palyginus su pranešamu smurtu, delinkventiniu elgesiu, psichoaktyviųjų medžiagų vartojimu ir depresijos simptomais.